血管功能障礙性冠心病的相關(guān)研究.pdf

1、冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┛傮w上包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血管功能障礙和炎癥、結(jié)締組織疾病等繼發(fā)性血管病變，功能障礙性冠心病指既無(wú)顯著性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變、也無(wú)繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈疾病的一類(lèi)冠心病，主要包括慢血流、血管痙攣以及X綜合征等部分，關(guān)于X綜合征的研究相對(duì)較多，本文重點(diǎn)關(guān)注冠狀動(dòng)脈慢血流和血管痙攣。
　　第一部分自身冠狀動(dòng)脈慢血流的危險(xiǎn)因素分析
　　目的:通過(guò)分析冠狀動(dòng)脈慢血流(SCF)的臨床特點(diǎn)，探討SCF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，

2、以及SCF患者中雙側(cè)冠狀動(dòng)脈與單側(cè)慢血流的差異和影響SCF患者血流速度因素。
　　方法:通過(guò)TIMI血流幀計(jì)數(shù)法(TFC)判斷血流速度，入選2003年1月至2011年12月因胸痛等心肌缺血癥狀入院、冠狀動(dòng)脈造影(CAG)證實(shí)心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)顯著狹窄但存在SCF的患者共376例，對(duì)照組為連續(xù)性入選同期行CAG證實(shí)心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)顯著顯著且血流正常的患者共300例。入院時(shí)記錄臨床資料，測(cè)量并記錄腎功能、糖代謝、脂代謝等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)

3、TFC方法計(jì)算CAG時(shí)各支冠脈的血流速度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果:(1)慢血流組年齡低于對(duì)照組[(57.9±10.1)歲比(61.0±9.4)歲，p＜0.001]，男性比例和吸煙史均高于對(duì)照組（分別為76.9％比42.0％，p＜0.001和43.6％比24.0％，p＜0.001）。慢血流組患者紅細(xì)胞分布寬度和血小板分布寬度較小，尿酸和甘油三酯升高，HDL-C和Apo-A1明顯低于對(duì)照組，分別為:紅細(xì)胞分布寬度(％):12.8

4、±1.0 VS.13.3±3.2，p=0.007;血小板分布寬度(％):13.2±2.3 VS.13.8±3.2,p=0.007;尿酸:(364±90)μ mol/L VS.(327±92)μ mol/L, p＜0.001; TG:(1.86±1.14) mmol/L VS.(1.64±0.91)mmol/L,p=0.007; HDL-C:(1.10±0.25) mmol/L VS.(1.22±0.36) mmol/L, p＜0.001

5、;和Apo-A1:(1.12±0.21)g/L VS.(1.29±0.26)g/L，p＜0.001。多因素Logistic回歸分析顯示，性別、血小板體積寬度、尿酸、甘油三酯、HDL-C和Apo-A1是預(yù)測(cè)SCF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[ORadj依次為2.526(95％CI:1.592-4.008，p＜0.001),0.907(95％CI:0.849-0.969, p=0.004),1.003(95％CI:1.000-1.005,p=0.01

6、8),1.326(95％CI:1.080-1.627, p=0.007),9.049(95％CI:3.092-26.486,p＜0.001)，和0.011(95％CI:0.003-0.041, p＜0.001)]。
　　(2)慢血流患者中，雙側(cè)慢血流與單側(cè)慢血流比較，除性別有差異(79.8％比70.3％，p=0.04)外，年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥和腦梗史的比例均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如紅細(xì)胞分布寬度、血小

7、板分布寬度、尿酸、TG、HDL-C、Apo-A1和LVEF等均無(wú)顯著差異。
　　(3)慢血流患者中，吸煙者各支血流速度慢于不吸煙者，分別為(幀)LAD:(80.7±33.9)VS.(71.6±26.6),p=0.004; cLAD:(47.5±20.0) VS.(42.1±15.6),p=0.004; LCX:(38.2±13.7)VS.(34.5±13.2), p=0.007; RCA:(47.1±19.1)VS.(44.0±1

8、7.5), p=0.06;平均TFC:(55.5±17.0) VS.(50.0±14.6)，p=0.001;平均cTFC:(44.4±13.0) VS.(40.2±1.2)，p=0.001。男性患者各支血管血流速度慢于女性患者，分別為(幀)LAD:(78.2±31.4) VS.(66.9±24.7)，p=0.002;cLAD:(46.0±18.5) VS.(39.4±14.5), p=0.002; LCX:(37.9±13.6) VS.

9、(30.2±11.3), p＜0.001; RCA:(47.6±18.9) VS.(38.7±13.9), p＜0.001;平均TFC:(54.6±16.2) VS.(45.3±12.5), p＜0.001;平均cTFC:(43.8±12.6) VS.(36.1±9.6)，p＜0.001。
　　結(jié)論:男性、血小板體積寬度、尿酸、甘油三酯、HDL-C和Apo-A1是預(yù)測(cè)慢血流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢血流患者中，雙側(cè)慢血流與單側(cè)慢血流比

10、較無(wú)特殊，吸煙、男性影響慢血流患者的血流速度。
　　第二部分支架后慢血流的影響因素及其預(yù)后分析
　　目的:探討冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后出現(xiàn)慢血流的影響因素，PCI術(shù)后慢血流患者遠(yuǎn)期血流改善的影響因素及其對(duì)預(yù)后的影響，PCI術(shù)后即刻血流正常者遠(yuǎn)期出現(xiàn)靶血管血流速度緩慢的影響因素及其對(duì)預(yù)后的影響。
　　方法:2003年1月至2011年12月于我院心導(dǎo)管室植入藥物支架、且有術(shù)后隨訪冠脈造影的105例冠心病患者進(jìn)行了回顧

11、性研究，根據(jù)患者的冠脈PCI術(shù)后即刻血流速度及遠(yuǎn)期隨訪血流速度分為四組:對(duì)照組(n=33)，PCI術(shù)后及隨訪冠脈造影均未見(jiàn)慢血流;即刻緩慢組(n=32)，PCI術(shù)后即刻慢血流，隨訪造影血流速度正常;遠(yuǎn)期緩慢組(n=26)，PCI術(shù)后即刻血流速度正常，隨訪造影見(jiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流;Bi-緩慢組(n=14)，PCI術(shù)后即刻及遠(yuǎn)期隨訪均見(jiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流。比較基線資料、臨床生化指標(biāo)、介入操作過(guò)程及術(shù)后長(zhǎng)期用藥等差異，隨訪指標(biāo)為MACE事件（心源性死

12、亡、再發(fā)心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、靶血管血運(yùn)重建和支架內(nèi)再狹窄）。
　　結(jié)果:105例患者中男性患者93例(88.6％)，平均年齡63.0±10.9歲，術(shù)后平均10.6±6.8(3～20)月隨訪冠脈造影，2012年12月隨訪其MACE事件，平均隨訪時(shí)間為46±30(10-110)月。(1) Logistic多因素分析顯示只有急診PCI是術(shù)后即刻慢血流發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[ORadj=3.734(95％CI:1.058-13.178，

13、p=0.041)];隨訪期內(nèi)即刻血流緩慢患者中8例(17.4％)、即刻血流不慢患者中5例(8.5％)發(fā)生MACE事件，PCI術(shù)后即刻血流緩慢者M(jìn)ACE事件發(fā)生率有增加的趨勢(shì)，但Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者M(jìn)ACE事件的發(fā)生率無(wú)明顯差異(p=0.43)。
　　(2)即刻血流緩慢患者中，無(wú)糖尿病、紅細(xì)胞分布寬度和服用ACEI/ARB是遠(yuǎn)期血流改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[ORadj依次為0.032(95％CI:0.002-0.4

14、29，p=0.009),0.216(95％CI:0.048-0.983, p=0.047)和65.120(95％CI:2.851-1487.271，p=0.009)]。隨訪期內(nèi)即刻緩慢組患者6例(18.8％)和Bi-緩慢組2例(14.3％)發(fā)生MACE事件，Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者M(jìn)ACE事件的發(fā)生率無(wú)明顯差異(p=0.60)。
　　(3)年齡、預(yù)擴(kuò)張球囊壓力和直徑是PCI術(shù)后血流正常者遠(yuǎn)期血流減慢的獨(dú)立預(yù)測(cè)因

15、素[ORadj值依次為0.892(95％CI:0.808-0.983，p=0.022)，0.564(95％CI:0.361-0.882, p=0.012)和323.312(95％CI:3.028-34525.364,p=0.015)]。隨訪期內(nèi)對(duì)照組患者4例(12.1％)、遠(yuǎn)期緩慢組患者1例(3.8％)發(fā)生MACE事件，Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者發(fā)生MACE事件的發(fā)生率無(wú)明顯差異(p=0.12)。
　　結(jié)論:急診

16、PCI冠心病PCI術(shù)后即刻慢血流發(fā)生的危險(xiǎn)因素，無(wú)糖尿病、紅細(xì)胞分布寬度和服用ACEI/ARB是PCI術(shù)后慢血流遠(yuǎn)期血流改善的相關(guān)因素，低齡、預(yù)擴(kuò)張球囊壓力小和直徑是PCI術(shù)后即刻血流正常者遠(yuǎn)期血流減慢的相關(guān)因素，但PCI術(shù)后即刻慢血流似乎不增加MACE事件發(fā)生率，PCI術(shù)后即刻血流速度的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不影響MACE事件發(fā)生。但由于樣本量過(guò)小，研究結(jié)果存在偏差，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。
　　第三部分血管痙攣性心絞痛的臨床特點(diǎn)及其與固

17、定性狹窄的關(guān)系
　　目的:探討血管痙攣性心絞痛(CSA)患者暈厥發(fā)生的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及其與冠狀動(dòng)脈固定狹窄的關(guān)系，早期識(shí)別CSA患者固定狹窄的方法以及支架治療其嚴(yán)重固定性狹窄的療效觀察。
　　方法:2003年1月至2011年3月因胸痛入院診斷為CSA的患者共74例，根據(jù)病程中暈厥發(fā)作的有無(wú)，分為暈厥組(n=16)和非暈厥組（n=58）。比較兩組患者的基線資料、危險(xiǎn)因素（包括吸煙）、胸痛特點(diǎn)、入院前使用藥物以及冠狀動(dòng)脈造影

18、結(jié)果。根據(jù)造影結(jié)果，按最重狹窄程度分為兩組:非狹窄組（狹窄程度＜50％）45例和狹窄組（狹窄程度≧50％）29例，比較兩組患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查的差異。其中冠狀動(dòng)脈造影顯示血管固定性狹窄≥70％、植入藥物洗脫支架的患者7例(15.2％)。對(duì)該7例患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影隨訪和臨床隨訪。
　　結(jié)果:74例CSA患者中，男性65例(87.8％)，吸煙48例(64.9％)，平均年齡為(53.5±8.7)歲。(1)與非暈厥組比較，暈厥組患者

19、發(fā)作時(shí)惡性心律失常發(fā)生率較高（10.3％對(duì)100％，p＜0.0001），空腹血漿低密度脂蛋白膽固醇較低[(2.15±0.73) mmol/L對(duì)(1.68±0.45) mmol/L，p=0.003]，兩組患者的心血管危險(xiǎn)因素、胸痛特點(diǎn)和入院前使用藥物、其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、左室射血分?jǐn)?shù)、發(fā)作時(shí)心電圖的心臟缺血部位和ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。冠脈造影顯示，暈厥與非暈厥組患者的血管病變嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與非暈厥組比較，暈厥組患者中前

20、降支固定性狹窄較少(34.48％對(duì)6.25％，p=0.03)，而右冠狹窄較多，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(8.62％對(duì)25％，p=0.095)。多因素Logistic回歸分析顯示惡性心律失常(p＜0.0001)和右冠狀動(dòng)脈狹窄(p=0.028)是CSA患者發(fā)生暈厥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　(2)狹窄組患者平均年齡高于非狹窄組[(57.5±8.4)歲對(duì)(52.3±9.1)歲，p=0.02]。兩組患者間冠脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如男性、吸煙、高血壓

21、、糖尿病、血脂異常等比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者間除狹窄組患者癥狀持續(xù)時(shí)間＜5 min比例高外(p=0.02)，勞力性心絞痛、發(fā)病時(shí)間≦6個(gè)月和出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者輔助檢查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(3)7例患者共植入9枚支架，支架直徑2.75～3.5(3.08±0.24) mm，長(zhǎng)度24～33(27.3±3.6) mm。其中前降支植入5例(71.4％)，右冠植入1例(14.3％)，前降支和右冠均植入1

22、例(14.3％)。2例在前降支支架植入過(guò)程中分別出現(xiàn)暫時(shí)性右冠痙攣和前降支遠(yuǎn)端痙攣，1例前降支支架植入術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)靜息性胸痛發(fā)作伴發(fā)V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段一過(guò)性抬高。術(shù)后6～18個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，2例(28.6％)無(wú)支架內(nèi)再狹窄和內(nèi)膜增生，2例(28.6％)支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生，3例(42.9％)發(fā)生支架內(nèi)或支架邊緣再狹窄。臨床隨訪17～50個(gè)月，2例(28.6％)無(wú)癥狀，3例(42.9％)靜息性心絞痛，1例(14.3％)勞力性心絞痛