以99mTc-DTPA雙血漿法為參考標(biāo)準(zhǔn)研究關(guān)于CKD-EPI方程測定腎小球?yàn)V過率的幾個問題.pdf

1、第一部分腎動態(tài)顯像法測定慢性腎臟病患者的腎小球?yàn)V過率不能作為考察CKD-EPI方程適用性的參考標(biāo)準(zhǔn)
　　目的：腎小球?yàn)V過率glomerular filtration rate(GFR)是評價腎功能的重要參數(shù)，對于慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的診斷、分期、評價治療效果及評估預(yù)后等具有重要的臨床意義。由于CKD-EPI方程具有操作簡單、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，目前為臨床中估算GFR較常用的方法，但關(guān)于

2、CKD-EPI方的適用性問題是目前研究的熱點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)一些研究者在評價CKD-EPI方的適用性時采用的測定GFR的參考方法是99mTc標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸(99mTc-diethylene triamine pentaacetic acid(99mTc-DTPA)腎動態(tài)顯像法，但關(guān)于腎動態(tài)顯像法測定GFR的準(zhǔn)確性存在爭議，因此，本研究的目的是論證在評價CKD-EPI方的適用性時采用99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法為參考方法是否準(zhǔn)確，進(jìn)

3、而為臨床中準(zhǔn)確選擇測定腎小球?yàn)V過率的方法提供一定的依據(jù)。
　　方法：慢性腎臟病患者在同一天采用99mTc-DTPA雙血漿法、99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法測定GFR，以99mTc-DTPA雙血漿法為測定GFR的參考標(biāo)準(zhǔn)，考察其余兩種計算GFR的方法的準(zhǔn)確性，進(jìn)行比較和分析的指標(biāo)有偏倚、精確度、15％準(zhǔn)確度、30%準(zhǔn)確度和50%準(zhǔn)確度等，并利用Bland-Altman分析法比較兩種方法估算GFR值與參考標(biāo)準(zhǔn)的

4、一致性。再按照99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR的結(jié)果將所有患者分為2組即GFR>60 ml/min/1.73 m2組和GFR≤60 ml/min/1.73 m2組，分別比較兩組的偏倚、精確度和準(zhǔn)確度。
　　結(jié)果：共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的149例慢性腎臟病患者，99mTc-DTPA雙血漿法、99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法測定GFR的值分別為60.37±36.16、67.22±34.54和63.38±35.9

5、7 ml/min/1.73 m2。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法測定GFR與99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR均具有較好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.909(P<0.001)和0.919(P<0.001），回歸方程分別為Y=2.462+0.914X(r2=0.826; RMSE=15.123 ml/min/1.73 m2,P<0.001)和Y=-4.289+0.962X(r2=0.844; RMSE=14.32

6、3 ml/min/1.73 m2, P<0.001)。Bland-Altman分析結(jié)果顯示,99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法與CKD-EPI方程法均與99mTc-DTPA雙血漿法具有較好的一致性且都在設(shè)定的專業(yè)界限值范圍內(nèi)，比較二者的偏倚、精確度和準(zhǔn)確度（偏倚：6.85 ml/min/1.73 m2 VS3.31 ml/min/1.73 m2，t=3.191, P=0.002；15%準(zhǔn)確度:41.61% VS48.99%， P=0.20

7、7；30%準(zhǔn)確度64.44% vs71.14%P=0.282；50%準(zhǔn)確度83.22% vs91.28% P=0.021；精確度14.34 ml·min-1·（1.73m2）-1 vs15.39ml·min-1·（1.73m2）-1，F(xiàn)=1.152, P=0.831)，即CKD-EPI方程法測定的GFR值較99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法具有更小的偏倚和更好的準(zhǔn)確度。在兩個亞組之間的比較顯示，在GFR＜60 ml/min/1.73 m2

8、組在也得到了類似的結(jié)果；但在GFR>60 ml/min/1.73 m2組， CKD-EPI方程法測定的GFR值與99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定的GFR值在偏倚、精確度和準(zhǔn)確度方面的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論：雖然CKD-EPI方程法和99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法均為測定的GFR的較好方法，但CKD-EPI方程法測定的GFR值較99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定的GFR值更加準(zhǔn)確，尤其是在GFR＜60 ml/min/1

9、.73 m2時，這種優(yōu)勢更加明顯。因此不能將99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定腎小球?yàn)V過率作為考察CKD-EPI方程臨床適用性的參考標(biāo)準(zhǔn)。
　　第二部分 CKD-EPI方程與其它三個基于血清肌酐水平的經(jīng)驗(yàn)方程的比較
　　目的：慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)病率逐年上升，在慢性腎臟病的發(fā)展及治療過程中給患者及家屬造成了嚴(yán)重的身體、心理和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)，因此CKD已經(jīng)是全世界面臨的威脅人

10、類健康的公共問題。而腎小球?yàn)V過率（Glomerular filtration rate，GFR）是臨床上公認(rèn)的評價腎功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是CKD患者的準(zhǔn)確診斷及分期的重要依據(jù)，同時也是評價治療效果是否有效進(jìn)而維持或者改變治療策略的一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，并且GFR在預(yù)測 CKD患者的預(yù)后方面也具有不可忽略的重要價值，但準(zhǔn)確測定GFR較為困難。慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(chronic kidney disease epidemiology

11、 collaboration，CKD-EPI)在2009年報告了一個新的腎小球?yàn)V過率評估公式，目前關(guān)于該方程在中國慢性腎臟病患者中的應(yīng)用價值報道較少，尤其是與其他以血清肌酐濃度水平為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方程的比較還存在一定的爭議，本研究的目的是將這個公式與以前報道的三個公式做比較，評估CKD-EPI方程在中國人群中的適用性及判斷與其它三個方程相比該方程有無優(yōu)越性。
　　方法：根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入的慢性腎臟病患者同一天采用以下五種方法計算

12、GFR值。(1) CKD-EPI方程(eGFR1);(2)改良的腎臟病飲食調(diào)整研究（The Modification of Diet in Renal Disease，MDRD）方程(eGFR2);(3) C-G方程（Cockroft-Gault formula）(eGFR3);(4)簡化的MDRD方程(eGFR4);(5)）99mTc標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸(99mTc-diethylene triamine pentaacetic a

13、cid，99mTc-DTPA)雙血漿法（reference GFR，rGFR）。其中以美國核醫(yī)學(xué)會推薦的99mTc-DTPA雙血漿法測定 GFR為“參考標(biāo)準(zhǔn)”，考察其余四種計算GFR方法的準(zhǔn)確性，進(jìn)行比較和分析的指標(biāo)有與99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR的相關(guān)系數(shù)、偏倚、精確度和30%準(zhǔn)確度等，并利用Bland-Alt man分析法比較四種方法估算GFR值與參考標(biāo)準(zhǔn)的一致性。同時，以ROC曲線為方法評估各個方程對于檢測腎功能下降即G

14、FR＜60 ml/min/1.73 m2的能力。
　　結(jié)果：共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的154例慢性腎臟病患者， CKD-EPI方程、改良的MDRD方程、C-G方程、簡化的MDRD方程、及99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR值分別為eGFR158.90±35.83、eGFR255.83±30.26、eGFR360.60±43.61、eGFR457.44±24.68、和 rGFR56.50±36.24 ml/min/1.73m2

15、。eGFR1、eGFR2、eGFR3及eGFR4與rGFR之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.922、0.906、0.739和0.766，其中CKD-EPI方程計算的GFR值與99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR值之間最相關(guān)。但在偏倚的比較中發(fā)現(xiàn)，四種方法偏倚的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但CKD-EPI方程卻有著最高的精確度和30%準(zhǔn)確度(精確度為14.24 ml/min/1.73m2，30%準(zhǔn)確度72.08%，與其它幾個經(jīng)驗(yàn)方程比較P均＜0.05)。同

16、樣在評價各個方程對于診斷GFR＜60 ml/min/1.73 m2的能力時，CKD-EPI方程、改良的MDRD方程、C-G方程和簡化的MDRD方程ROC曲線下的面積分別為0.964(0.936,0.992)、0.960(0.934,0.986)、0.918(0.878,0.956)和0.911(0.867,0.955)，ROC曲線下面積eGFR1最大，比較發(fā)現(xiàn)eGFR1與eGFR3和eGFR4的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，但與eGFR2之間的差別

17、則無統(tǒng)計學(xué)意義。Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn)CKD-EPI方程的95%一致性范圍是-25.5 to30.3 ml/min/1.73m2,這在所有的方程中范圍是最窄的。
　　結(jié)論：雖然在一些評價指標(biāo)中CKD-EPI方程并沒有表現(xiàn)出超出其他方程的優(yōu)勢，但綜合所有相關(guān)評價指標(biāo)，與其它方程相比，CKD-EPI方程測定GFR更加準(zhǔn)確、對于診斷GFR＜60 ml/min/1.73 m2具有更高的診斷效能。因此，在以血清肌酐為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方程

18、中，對于中國籍慢性腎臟病患者，我們推薦使用CKD-EPI方程作為測定GFR的首選方法。
　　第三部分在測定慢性腎臟病患者的腎小球?yàn)V過率中改良的CKD-EPI方程并沒有比原CKD-EPI方程更準(zhǔn)確
　　目的：慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已經(jīng)成為全世界面臨的威脅人類健康的公共問題。腎小球?yàn)V過率（ Glomerular filtration rate，GFR）是評價腎功能的一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)。

19、慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)在2009年報告了一個腎小球?yàn)V過率計算公式，即 CKD-EPI方程。雖然目前很多研究表明該方程能夠較準(zhǔn)確的測定 GFR，但該方程是以歐美人群為研究對象而開發(fā)出的方程，因此Liu等在2014年開發(fā)出了一個新的、改良的CKD-EPI方程，但目前還沒有關(guān)于該方程在中國慢性腎臟病患者中應(yīng)用價值的報道，

20、因此本研究的目的是論證該方程是否適合于測定中國籍慢性腎臟病患者的GFR，并將該公式與原CKD-EPI方程進(jìn)行比較，判斷二者在測定中國籍慢性腎臟病患者的GFR中哪一種更為準(zhǔn)確。
　　方法：根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入的慢性腎臟病患者同一天采用以下三種方法測定患者的GFR值。(1) CKD-EPI方程(eGFRckd-epi);(2)改良的 CKD-EPI方程(eGFRmodified);(3)99mTc標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸(99mTc

21、-diethylene triamine pentaacetic acid，99mTc-DTPA)雙血漿法（rference GFR，rGFR）。其中99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，考察兩種CKD-EPI方程計算GFR的準(zhǔn)確性，比較兩種方程與99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR的相關(guān)系數(shù)、偏倚、精確度和30%準(zhǔn)確度等指標(biāo)，并利用Bland-Altman分析法比較兩種方法估算GFR值與參考標(biāo)準(zhǔn)的一致性。
　　結(jié)果

22、：共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的170例慢性腎臟病患者， CKD-EPI方程、改良的CKD-EPI方程及99mTc-DTPA雙血漿法測定GFR值分別為56.32±34.23、61.27±20.88和58.13±36.84，CKD-EPI方程、改良的 CKD-EPI方程測定的 GFR的值與99mTc-DTPA雙血漿法測定 GFR值之間的差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。eGFRckd-epi及eGFRmodified與 rGFR之間的

23、相關(guān)系數(shù)分別為0.907和0.868。eGFRckd-epi及eGFRmodified與 rGFR之間的直線相關(guān)方程分別為 Y=3.13+0.976X(F=782.23;P<0.001)和 Y=-35.73+1.532X(F=515.29;P<0.001)。比較發(fā)現(xiàn)CKD-EPI在偏倚、精確度及30%準(zhǔn)確度三個方面的表現(xiàn)均優(yōu)于改良的CKD-EPI方程(偏倚：-2.02 VS3.14 ml/min/1.73m2，t=4.095,P<0.0

24、01；精確度：15.51 VS21.38 ml/min/1.73m2, F=24.808, P<0.001；30%準(zhǔn)確度：72.35% VS48.24%， P<0.001)。Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn)CKD-EPI方程的95%一致性范圍為-31.5到27.4 ml/min/1.73m2,優(yōu)于改良的 CKD-EPI方程的-38.8到45.0 ml/min/1.73m2。
　　結(jié)論：改良的CKD-EPI方程并沒有比原CKD-EP