經(jīng)鼻間歇正壓通氣與機械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效比較.pdf

1、目的：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)常見于早產(chǎn)兒，是由于肺泡Ⅱ型細胞發(fā)育不成熟，或缺氧、酸中毒、低溫等抑制表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的合成。臨床表現(xiàn)有進行性呼吸困難、呼氣性呻吟、青紫和呼吸衰竭等，結(jié)合胸部X線檢查可確診，典型表現(xiàn)為毛玻璃樣改變及支氣管充氣征，病死率較高。氣管插管機械通氣治療NRDS有顯著療效，但可引發(fā)較多相

2、關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、氣漏、肺出血等。為提高存活兒的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，1971年經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)技術(shù)治療NRDS在新生兒重癥監(jiān)護中心(neonatal intensive care unit，NICU)得到重視，且療效顯著。然而，大量臨床研究顯示

3、，很多重癥NRDS的患兒盡管使用了NCPAP治療，最后仍需氣管插管機械通氣。
　　近年來，國外高度重視應(yīng)用經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittentpositive pressure ventilation，NIPPV)治療NRDS，在對英國95家NICU有關(guān)NIPPV使用的調(diào)查中顯示，48％使用NIPPV后認為并發(fā)癥減少，59％作為撤機后常規(guī)使用，16％作為初始治療方式[2]。一些國外研究結(jié)果表明，NIPPV較NCP

4、AP可顯著降低早產(chǎn)兒拔管后再次插管的比例，可以看作NCPAP的增強。NIPPV已逐漸被嘗試作為呼吸支持治療的初始模式。有研究證明，NRDS患兒給予NIPPV治療療效顯著，其效果優(yōu)于NCPAP。然而，國內(nèi)目前有關(guān)NIPPV作為初始治療方式、與氣管插管機械通氣對比治療NRDS的效果、以及各自并發(fā)癥的發(fā)生率研究較少。本文通過臨床資料觀察NIPPV與氣管插管機械通氣(SIPPV+VG模式)對NRDS的治療情況的比較和治療過程中二者發(fā)生VAP、肺

5、出血、氣漏、顱內(nèi)出血并發(fā)癥的比率，從而為臨床醫(yī)師使用NIPPV治療NRDS提供參考。
　　方法：
　　1.研究對象：按照NRDS[5]、呼吸衰竭[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將河北省兒童醫(yī)院新生兒科NICU2011年1月-2011年12月入院年齡6小時內(nèi)，確診為3級或4級NRDS、Ⅰ型呼吸衰竭的患兒(30周≤胎齡≤34周，1000克≤出生體重≤2000克)，除外先天性發(fā)育畸形、吸人性肺炎、窒息、胎糞吸入綜合征等，共44例患兒入選。按照隨

6、機數(shù)字表法隨機分為氣管插管組(SIPPV+VG模式，23名)和NIPPV組(21名)，均應(yīng)用PS替代治療。所有患兒均給予常規(guī)對癥支持治療(維持正常血壓、血氧、酸堿平衡及營養(yǎng)支持等)，觀察比較兩種方法治療NRDS的主要血氣指標(biāo)、呼吸機參數(shù)、治愈和死亡率、以及并發(fā)癥情況。兩組患兒治療方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，家屬知情同意。
　　2.分組：
　　SIPPV+VG組：共23例，其中男14例，女9例；胎齡(32.78±1.65)周

7、；出生體重(1684.35±291.14)克；入院年齡(3.35±1.72)小時；經(jīng)陰道(無明顯誘因早產(chǎn))分娩14例，選擇性剖宮產(chǎn)分娩9例；NRDS3級10例，4級13例。
　　NIPPV組：共21例，其中男12例，女9例；胎齡(31.81±2.16)周；出生體重(1517.38±285.55)克；入院年齡(3.21±1.87)小時；經(jīng)陰道(無明顯誘因早產(chǎn))分娩11例，選擇性剖宮產(chǎn)分娩10例；NRDS3級11例，4級10例。

8、>　　3.實驗步驟：
　　NIPPV組和SIPPV+VG組入選患兒均接受標(biāo)準(zhǔn)治療，包括適當(dāng)?shù)难a液、抗生素、營養(yǎng)支持、應(yīng)用PS和其他藥物治療，全程觀察兩組患兒生命體征及治療0h、12h、24h、48h、72h時間點的動脈血氣分析結(jié)果及相關(guān)呼吸機參數(shù)，包括PO2、PCO2、SaO2、FiO2，計算動脈血氧分壓PaO2/吸入氧濃度FiO2(P/F)和動脈/肺泡氧分壓(a/APO2)比值，a/APO2＝PaO2/[713×FiO2-PaC

9、O2/0.8](其中PaO2、PaCO2單位為mmHg，1mmHg＝0.133kPa)，記錄兩組患兒住院過程中發(fā)生VAP、肺出血、氣漏、顱內(nèi)出血(Ⅱ-Ⅳ級)并發(fā)癥的比率，以及兩組上機時間、住院天數(shù)、治療費用、治愈及死亡的比率等。
　　4.統(tǒng)計學(xué)方法：
　　采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，服從正態(tài)性和方差齊性檢驗的資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示；偏態(tài)分布的資料，用中位數(shù)(四分

10、位數(shù)間距)表示；計數(shù)資料組間比較用x2檢驗。計量資料各項指標(biāo)時間點的變化采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，對資料進行球?qū)ΨQ性檢驗，不滿足球?qū)ΨQ性條件時，使用Greenhouse-Geisser(G-G)法的球?qū)ΨQ系數(shù)進行校正。檢驗標(biāo)準(zhǔn)定為0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.SIPPV+VG組納入23例，NIPPV組納入21例，兩組在胎齡、出生體重、性別、入院年齡、分娩方式、應(yīng)用PS時間、治療0小時相關(guān)指

11、標(biāo)(PaO2、PaCO2、P/F等)、治愈率和死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；
　　2.通過x2檢驗(fisher精確概率法)結(jié)果表明，NIPPV組發(fā)生VAP、氣漏的發(fā)生率明顯低于SIPPV+VG組(P＝0.048，P＝0.022，P均<0.05)；兩組發(fā)生顱內(nèi)出血(Ⅱ-Ⅳ級)、肺出血的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P＝1.000，P=1.000，P均>0.05)；
　　3.兩獨立樣本的t檢驗結(jié)果表明，NIPPV組住院總費

12、用、上機時間均低于SIPPV+VG組(t＝2.400，P＝0.021；t＝2.414，P＝0.022；P均<0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝1.712，P＝0.090，P>0.05)；
　　4.與氣管插管組相比，NIPPV組氧暴露時間明顯縮短(t＝3.294，P＝0.002，P<0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；
　　5.對兩組各個時間點(0h、12h、24h、48h、72h)

13、各指標(biāo)的重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，兩種治療方法對PaO2、Fio2、SaO2、P/F、a/APO2均有顯著改善(P均<0.05)，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)意義；但各指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；PaCO2各時間點變化組間及組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1.氣管插管機械通氣與NIPPV輔助呼吸均可顯著改善患兒PaO2、FiO2、SaO2、P/F、a/APO2，從而改善患兒氧合狀況及肺部通換氣功能，兩種通氣

14、方法治療呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)患兒均是有效的；
　　2.NIPPV輔助呼吸與氣管插管機械通氣相比，可以明顯降低VAP、氣漏的發(fā)生率，且未增加肺出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生率，考慮與NIPPV為無創(chuàng)輔助通氣，避免了氣管插管，減少了肺部損傷，更符合生理狀態(tài)有關(guān)，具體作用機制尚需探討；
　　3.MPPV輔助通氣在未增加死亡率的前提下，較氣管插管機械通氣減少了上機時間及住院費用，