新生兒呼吸窘迫綜合征rds

1、劉郴州主任醫(yī)師,新生兒呼吸窘迫綜合征 (Respiratory Distress Syndrome, RDS),江 門 市 中 心 醫(yī) 院中山大學附屬江門醫(yī)院,兒科重癥監(jiān)護病區(qū),定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(PS);病理改變見肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張;多見于早產兒，生

2、后不久(2~6小時內)出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈細顆粒網狀影、支氣管充氣征，重者白肺;一般需要氧療、輔助通氣和/或PS治療;,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關系,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,PS缺乏是RDS的根本原因PS產生PS成分PS作用RDS

3、的病理生理,病因和病理生理,孕18～20周開始產生，緩慢增加，35～36周迅速增加,達肺成熟水平;,PS產生,由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成、釋放;,PS成分,PS作用,PS正常吸氣末：呼氣末：,PS缺乏吸氣末：呼氣末：,,T（肺泡表面張力）,窒息低體溫剖宮產糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產,肺泡 PS?,肺泡不張,PaCO2 ? 通氣 ?,V/Q ? PaO2 ?,嚴重酸中毒,肺毛細血管通透性?,

4、,,,,,,,,,氣體彌散障礙,,,,,,透明膜形成,,,,,,,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,RDS易感因素,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,進行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內)鼻扇和三凹征呼吸快 (RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺呼吸音弱和細濕啰音胎齡較大嚴重者可并發(fā)P

5、PHN；恢復期易出現　　PDA3天后病情將明顯好轉,恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；導管水平的左向右分流；喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴重者可出現左心衰竭；,動脈導管開放（PDA）,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,實驗室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀影

6、,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝,多見足月兒，為自限性疾病，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般24～4

7、8小時后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,濕肺胸片,生后2小時見雙肺細顆粒影，　　　右肺更明顯,24小時后以上改變消失，肺野正常,,,,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現與本病難以區(qū)別；機械通氣時所需參數較低；病程與RDS不同;抗生素治療有效。,B組鏈球菌肺炎,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現與RDS不易區(qū)分,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱甚

8、至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向對側移位。,膈疝,,膈疝胸片,左側胸腔內可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向對側移位,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防,保溫 置于自控式暖箱內或輻射式搶救臺上，保持皮 膚溫度36.5℃；監(jiān)測 體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應 第1天5%或10%葡萄糖液65

9、～75ml/(㎏·d),以后逐漸增加；液體不宜過多，否則導致PDA開放，甚至發(fā)生肺水腫 糾正酸中毒抗生素 原則上不主張使用抗生素。,一般治療,指征吸入空氣時， PaO2<50mmHg或經皮氧飽和度（TcSO2）< 90%方式鼻導管/鼻塞面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標維持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%,氧療,CPAP,作用呼氣末增加氣體存留，FRC增加，防止呼氣

10、時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內分流；指征（有自主呼吸患兒，當PaCO2≤60mmHg時）；FiO2＞0.3時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS初調參數鼻塞 CPAP 4~6cmH2O ， FiO2 0.3 ；,指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴重或藥物治療無效的

11、呼吸暫停初調參數和參數調節(jié)幅度一般情況下每次調節(jié)1或2個參數,常頻機械通氣,常頻機械通氣參數調節(jié),適宜呼吸機參數判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結果是判斷呼吸機參數是否適宜的金標準,機械通氣并發(fā)癥,呼吸機相關性肺炎（VAP）肺氣漏支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產兒視網膜病變（ROP）其他：氣道損傷、PDA、IVH、心排出量減少,作用改善肺順應性，降低呼吸機參數用法一旦確

12、診盡早應用氣管內1～3 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),PS替代療法,臨床常用PS種類、名稱及來源,PS治療前　　　 　 　　　　　 　PS治療后,PS治療前后的胸片比較,,嚴格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：首次0.2mg/kg，首次用藥后12、24小時再各用　　　1次，每次0.1mg/kg，共3次；機理：前列腺素E是胎兒及

13、生后初期維持動脈導管開放　　　的重要物質，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）　　　可減少前列腺素E的合成，有助于導管關閉；,PDA的治療,,布洛芬口服劑量：首次10mg/kg，首次用藥后24、48小時再各用　　　1次，每次5mg/kg，共3次；對于胎齡＜27周的早產兒慎用若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結扎；,PDA的治療,定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現實驗室檢查和胸片鑒別診斷