腹腔鏡肝切除術縫合止血技術培訓模型的構建與驗證.pdf

1、目的：
　　1.構建具有持續(xù)血供的離體肝臟培訓模型，使受訓者能夠在較真實的手術環(huán)境中進行腹腔鏡肝切除術相關技術的訓練;
　　2.構建羊肝三維數(shù)字化模型，為培訓模型制作和受訓者提供解剖結構參考模型;
　　3.對此培訓模型進行構造效度驗證，并對腹腔鏡下縫合止血技術的學習曲線進行探索，驗證此模型是否能夠區(qū)分不同腹腔鏡經(jīng)驗的手術者以及經(jīng)過反復訓練能否提高受訓者的縫合止血技能，以期為能否用于將來的LLR高級培訓課程提供理論基礎。

2、
　　方法：
　　標本處理及插管
　　共于屠宰場購買28個羊肝標本，體重在0.6kg到1.1kg之間，平均體重0.82kg，購買過程中確保肝門部保留完好，并保留有小段肝后下腔靜脈，肝表面及管道結構無破損，肝臟新鮮，內(nèi)部管道無淤血。小心解剖分離肝門部門靜脈，用注射器抽出膽囊內(nèi)過多膽汁。將直徑5mm特制玻璃管插入門靜脈，用10號手術線固定結扎，玻璃管的另一端連接5cm橡膠管，用注射器通過橡膠管往門靜脈內(nèi)注射空氣，檢查血管是

3、否有泄漏之處，對泄露處進行結扎。橡膠管的另一端連接至1500ml灌腸袋輸液管。將灌腸袋懸掛于輸液架上，調(diào)整輸液架高度為1.45m（相對于肝臟高度）。
　　以下內(nèi)容分三部分介紹;1.能模擬血流的離體肝臟培訓模型的構建;2.羊肝的三維數(shù)字化建模;3.對培訓模型進行驗證并對腹腔鏡縫合止血技術學習曲線進行初步探索。
　　1.離體肝臟培訓模型構建
　　1.1 確定合適的明膠液體濃度
　　明膠液體常溫下為液態(tài)，預冷后凝固，為

4、保證明膠液體的穩(wěn)定性，將室溫控制在25℃，此外，明膠濃度越大，液體流速越慢。分別按不同比例將明膠與生理鹽水混合（10g明膠混合100ml水，20g明膠混合100ml水，30g明膠混合100ml水，40g明膠混合100ml水，50g明膠混合100ml水），分別進行水浴加熱，玻璃棒攪拌至明膠完全溶解，再將適量水溶性顏料加入液體中溶解。將不同濃度明膠液體加入灌腸袋中，觀察肝斷面血流情況，確定最佳明膠濃度。
　　1.2 培訓模型構建

5、>　　自制長寬高分別為40cm×33cm×18cm的不銹鋼盒，將開放式Lancet腹腔鏡模擬訓練器放置在不銹鋼盒的鉆孔木板上，模擬腹腔鏡鏡頭固定于模擬訓練器上，鏡頭調(diào)整至適宜角度、適宜焦距。為保證模擬器內(nèi)亮度，將LED燈管固定于模擬訓練器側壁。將綠色手術鋪巾折疊后平整放置在模擬訓練器底板上。插好玻璃管的羊肝膈面朝下放置于手術鋪巾上，將1000ml配備好的最佳濃度的明膠液體倒入1500ml灌腸袋中，關閉輸液管開關備用。
　　2.羊肝

6、的三維數(shù)字化建模
　　用過氯乙烯乙酸乙酯材料混合氧化鉛灌注膽總管，牙托材料混合氧化鉛灌注肝靜脈、門靜脈。對灌注后的肝臟標本進行CT掃描，所獲得的數(shù)據(jù)用mimics軟件進行三維重建。用濃鹽酸腐蝕灌注標本，制作小型豬肝內(nèi)管道結構鑄型標本。
　　3.培訓模型驗證及縫合止血技術學習曲線探索
　　3.1 參與者選擇
　　共有23名志愿者參與本項研究，均來自南方醫(yī)科大學各附屬醫(yī)院。按其腹腔鏡經(jīng)驗分為初級組、中級組和高級組。初

7、級組成員11個，為普外科研究生，之前觀摩過腹腔鏡手術，基本沒有任何腹腔鏡操作經(jīng)驗。中級組成員6個，為主治醫(yī)生，均作為主刀做過15例以上腹腔鏡膽囊切除術，但是沒經(jīng)歷過腹腔鏡體內(nèi)縫合打結。高級組成員6個，均是有豐富LLR經(jīng)驗的外科醫(yī)生。
　　3.2 腹腔鏡操作任務及實驗數(shù)據(jù)收集
　　中級組和高級組成員只進行一次肝臟表面縫合打結和肝斷面縫合止血，初級組成員共進行10次肝臟表面縫合打結和斷面縫合止血，肝臟表面縫合打結規(guī)定4個預穿刺點

8、，做8字縫合。視頻錄制每名參與者操作過程用于后續(xù)數(shù)據(jù)的分析。
　　操作結束后，中級組和高級組成員均完成一份調(diào)查問卷，問卷采用Likert量表對培訓模型與真實手術環(huán)境相比的逼真情況進行評價，評分范圍是1分～5分，5分（非常逼真），4分（逼真），3分（既不同意也不反對，中立），2分（不同意），1分（非常不同意），4分以上表示其認為模型的逼真度高。評價內(nèi)容包括5個方面:(1)模擬出血情況;(2)離體肝臟的外觀和顏色的逼真情況;(3)離體

9、肝臟的質感;(4)離體肝臟解剖條件逼真情況;(5)模型總體逼真情況。
　　表面縫合打結數(shù)據(jù):(1)記錄肝臟表面縫合打結時間，計時從持針開始，剪線后結束;(2)測量8字縫合各進針、出針點與標記點之間的距離，四個進針、出針點與標記點的距離之和為肝臟表面縫合的偏差值（即縫合精度）;(3)用23分量表對縫合打結表現(xiàn)進行評分。
　　縫合止血測量數(shù)據(jù):縫合止血時間，計時從持針開始，止血并剪線后結束。
　　3.3 統(tǒng)計學分析

10、　　用Excel2013和SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，三組之間差異的比較采用單方差分析，學習曲線采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.室溫條件下，40g明膠混合100ml水，能獲得較好的模擬出血效果;
　　2.構建的模擬訓練器光線佳，視頻清晰，志愿者對模型的評價內(nèi)容均在4分以上;
　　3.構建的羊肝三維數(shù)字化模型立體感強，可清晰顯示肝內(nèi)管道在肝實質內(nèi)的分布情況，可顯示

11、門靜脈、肝靜脈的5到6級分支;
　　4.三組志愿者之間的數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異，驗證了模型的構造效度;
　　5.初級組成員經(jīng)過10次培訓后，其肝臟表面縫合打結時間由(755±275sec)降低至（202±49 sec）(P＜0.05)，斷面縫合止血時間由（796±321 sec）降低至(305±85 sec)（P＜0.05），經(jīng)過5次培訓后，表面縫合打結時間達到平臺期，斷面縫合止血時間在第6次培訓后達到平臺期;
　　6.初級