重復經(jīng)顱磁刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察.pdf

1、背景：
　　神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic Pain, NeP)是最常見最頑固最難治的慢性疼痛之一，由于其機制尚不十分清楚，現(xiàn)有治療方法療效欠佳。神經(jīng)病理性疼痛可根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的部位分為中樞性和外周性神經(jīng)病理性疼痛。其中外周性神經(jīng)病理性疼痛以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia, PHN)、三叉神經(jīng)痛和糖尿病性周圍神經(jīng)痛等多發(fā)常見。PHN作為一種典型的外周性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹(Herp

2、es Zoster，HZ)最常見也最嚴重的一種并發(fā)癥?；颊唛L期遭受精神和身體的折磨而苦不堪言，生活質(zhì)量嚴重受損。
　　經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是由Barker等人于1985年首次提出的一種使用皮層刺激，影響和改變大腦功能的電生理技術(shù)。其原理主要是基于法拉第電磁感應(yīng)定律，通過刺激器的時變磁場產(chǎn)生的磁脈沖，作用于頭部，幾乎無衰減無創(chuàng)的穿過頭皮顱骨，到達大腦皮層，然后產(chǎn)生感

3、應(yīng)電流，影響皮層細胞的動作電位，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性變化，從而影響大腦代謝以及神經(jīng)的電活動，進而發(fā)揮生物刺激作用。經(jīng)顱磁刺激早期主要用來治療一些精神或神經(jīng)疾病，近年來也有用于鎮(zhèn)痛治療的報道。
　　經(jīng)顱磁刺激是一種安全且副作用小，無創(chuàng)無痛且操作方便的治療方法，近年來有臨床病例報道提示其對中樞性神經(jīng)病理性疼痛及部分周圍性神經(jīng)病理性疼痛有短期鎮(zhèn)痛作用。
　　目的：
　　鑒于目前經(jīng)顱磁刺激在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的應(yīng)用僅限于零散的臨床觀

4、察病例報道，本課題擬用經(jīng)顱磁刺激進行前瞻性、單中心、隨機對照的臨床研究，觀察其對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的療效，為開展多中心臨床研究做準備。評價重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的安全性，以及在藥物治療的基礎(chǔ)上，觀察其對PHN患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。
　　方法：
　　本課題研究對象為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，即急性帶狀皰疹臨床治愈后超過1個月的皮損區(qū)持續(xù)性疼痛患者。利用經(jīng)顱磁刺激治療儀，分為真、假刺激組及無刺激組(也即對

5、照組)，進行一個療程(15天)的治療。視覺模擬量表(Visual Analague Scale，VAS)是疼痛的一種評估手段，本試驗過程中根據(jù)VAS評分的變化，來調(diào)整患者口服普瑞巴林藥物的劑量，并進行長達3個月的隨訪評估疼痛。其中主要療效觀察指標為患者對治療的總體評價，次要觀察指標為VAS、簡化McGill疼痛問卷、神經(jīng)阻滯次數(shù)和口服普瑞巴林的劑量變化。分兩個階段進行觀察，即短期療效觀察為治療期及治療結(jié)束后一周，長期療效觀察為治療后1個

6、月至3個月的隨訪期。根據(jù)患者來門診的就診順序，將納入資格審查的患者進行隨機分組，自愿簽署知情同意書，收集一般資料后進行治療。整個治療過程中患者不知道真假刺激情況，試驗結(jié)束后統(tǒng)計數(shù)據(jù)并分析。
　　結(jié)果：
　　從2015年1月至2016年1月，共納入51名PHN患者，其中rTMS真刺激組患者21名，對照組患者18名，rTMS假刺激組患者12名。共有41名患者完成該3個月的試驗研究，其中rTMS真刺激組患者17名，對照組患者16名

7、，rTMS假刺激組患者8名。短期療效：治療結(jié)束1周時PGIC改善率比較，rTMS真刺激組患者認為病情“明顯改善”的改善率高于對照組和假刺激組，組間比較具有顯著統(tǒng)計學差異(P1=0.0120，P2=0.0400)；VAS評分比較，在治療結(jié)束和隨訪1周時，rTMS真刺激組患者評分下降更為明顯，組間比較具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.0080和P=0.0017)；并且在治療結(jié)束1周時，rTMS真刺激組VAS評分下降超過2cm者明顯多于對照組和假刺

8、激組患者，組間比較具有顯著統(tǒng)計學差異(P1=0.0080， P2=0.0020)；SF-MPQ評分評分比較，在治療結(jié)束和隨訪1周時，組間比較具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.0220和P=0.0485)。長期療效：隨訪第3個月時的PGIC人數(shù)比較，rTMS真刺激組認為病情“明顯改善”的患者人數(shù)明顯多于對照組和假刺激組，組間比較有明顯統(tǒng)計學差異((P1=0.0210，P2=0.0070))。而隨訪第1，2，3個月時的VAS和SF-MPQ評分，組

9、間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；在隨訪第3個月時，VAS評分下降超過2cm的患者，組間比較也無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；此外，三組患者神經(jīng)阻滯次數(shù)，以及口服普瑞巴林藥物劑量的組間比較，顯示也無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。整個試驗過程中，僅有1例真刺激組患者在rTMS治療期間主訴一過性頭痛，通過調(diào)整刺激強度后消失，其余患者未訴有任何不良反應(yīng)。
　　結(jié)論：
　　本研究是一項使用重復經(jīng)顱磁刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的前瞻性R