從醫(yī)案探討婦科膏方的應(yīng)用范圍及用藥特點(diǎn).pdf

1、目的:
　　內(nèi)服膏方是中藥的傳統(tǒng)劑型之一，古時一般為達(dá)官貴人和有錢人家享服，隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)步，人民講求生活素質(zhì)，從而增加對健康和養(yǎng)生方面的關(guān)注，其中膏方成為普羅大眾樂于采用的調(diào)養(yǎng)方案。女性一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，往往需要固本培元，而膏方擁有滋補(bǔ)之下又能祛病，藥味多而治療范圍廣泛、藥效溫和而持久、服用時間雖久但易于入口等優(yōu)點(diǎn)，對婦科慢性疾病調(diào)理有特殊優(yōu)勢。因此現(xiàn)就膏方病案資料，利用統(tǒng)計學(xué)分析，了解其在婦科中的應(yīng)用范圍，和窺

2、探膏方組方特色，以供臨證應(yīng)用參考。
　　方法:
　　本研究以婦科膏方醫(yī)案為目標(biāo)，收集發(fā)表在中醫(yī)文獻(xiàn)中所收錄的婦科膏方醫(yī)案，建立數(shù)據(jù)庫。學(xué)術(shù)期刊類文獻(xiàn)來自「中國知識資源總庫」（簡稱中國知網(wǎng)）和「萬方數(shù)據(jù)庫」，選擇專輯導(dǎo)航中的「醫(yī)藥衛(wèi)生類」文章，以“膏方”、”膏滋”和”煎膏”為檢索詞，檢索收錄1981年-2015年（截至1月）這30多年間，在國內(nèi)中文醫(yī)學(xué)期刊正式發(fā)表的婦科膏方運(yùn)用之醫(yī)案醫(yī)著類文章，配合手工查閱方式。書籍則來自本校

3、（廣州中醫(yī)藥大學(xué)）圖書館和浸會大學(xué)「李棕博士中醫(yī)藥圖書館」館藏，其次自費(fèi)購買（多為新出版的膏方醫(yī)籍），配合手工查閱方式。
　　因醫(yī)家醫(yī)師來自不同地域和文化背景，在癥狀表述上各有風(fēng)格，也在記錄藥物名稱也有地域性和習(xí)慣差異，為求進(jìn)行數(shù)理分析，必先對有關(guān)的臨床數(shù)據(jù)信息進(jìn)行規(guī)范化處理，如參考五版教材《中醫(yī)婦科學(xué)》和《中藥學(xué)》等，方輸入至Microsoft OfficeExcel表格內(nèi)。再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入MS Access以建立「婦科膏方醫(yī)案數(shù)據(jù)

4、庫」，按照不同調(diào)查需要，靈活設(shè)置統(tǒng)計的條件，使用軟件內(nèi)涵數(shù)功能作多方面的頻數(shù)統(tǒng)計，以挖掘婦科膏方的組方特色。
　　再透過R語言的Varclus聚類分析，針對前三位優(yōu)勢疾病醫(yī)案中的高頻用藥（以總累積構(gòu)成比50％為分界線）進(jìn)行聚類分析，以觀察用藥是否存在一定集中性，從而挖掘治療的常用藥物組合和藥對，窺探基本用藥特點(diǎn)。
　　結(jié)果:
　　本數(shù)據(jù)庫一共收錄了728個符合搜索條件的婦方膏方醫(yī)案。醫(yī)案來源于婦科名家醫(yī)案集、膏方專著等

5、17本書籍，以及有膏方醫(yī)案的中醫(yī)期刊論文26篇，包含79位醫(yī)家的案例。經(jīng)病名規(guī)范后，共涉及57種病種。統(tǒng)計結(jié)果可分以下5部份:
　　一、患者年齡分布:根據(jù)684個有年齡記錄的醫(yī)案，婦科膏方患者的最大群組在3039歲年齡段，其次為4049歲和20-29歲年齡段。
　　二、婦科疾病與癥狀頻數(shù)分析結(jié)果
　?。ㄒ唬┌醇膊》诸惻判?以月經(jīng)病最多(55.36％)，其余依次為婦科雜病(20.47％)、帶下病(8.65％)、求孕及產(chǎn)育

6、前后及手術(shù)后調(diào)理(7.69％)、產(chǎn)后病(6.04％)和妊娠病(1.79％)。
　?。ǘ┌磫尾》N排序:將所有57種婦科主要疾病診斷進(jìn)行統(tǒng)計，前10位的依次為:絕經(jīng)前后諸証(12.24％)、不孕癥(9.49％)、癥瘕(8.80％)、月經(jīng)過少(6.33％)、月經(jīng)先期(5.50％)、月經(jīng)后期(5.23％)、痛經(jīng)(5.09％)、月經(jīng)過多(4.95％)、閉經(jīng)(4.81％)、帶下病(4.54％)，累積構(gòu)成比接近整體醫(yī)案量七成。
　?。ㄈ?/p>

7、）按膏方醫(yī)案所列癥狀分類:醫(yī)案中出現(xiàn)的癥狀及體征共有5670頻次，分為23類。最常見為月經(jīng)期量色質(zhì)改變（占19.49％），其次為全身不適（占9.42％）、精神情志及睡眠癥狀（占9.26％）、寒熱汗癥狀（占7.51％）、腰背不適癥狀（占7.30％）、胃腹不適癥狀（占6.53％）、頭頸肩不適癥狀（占5.98％）、大便異常（占5.61％）、帶下異常（占4.67％）、頭面體征（占4.36％）。
　　三、婦科膏方的用藥分析（一）膏方藥物組成

8、:本研究所收錄之單張膏方處方，藥味數(shù)的范圍在9-76味，平均藥味數(shù)(average)為38.52味，其中30-39味藥組成的膏方最多，共有380張，占52.20％。在材質(zhì)構(gòu)成上，以中藥飲片為主體占82.68％，細(xì)料藥占8.81％，膠類藥占5.01％，糖類藥占3.50％。
　　（二）治療藥物總使用頻次為28044。涉及525種藥材，以平性和溫性藥為主流，甘、苦、辛味為常見，入肝、腎、脾三經(jīng)為基礎(chǔ)，當(dāng)中接近半成為補(bǔ)虛類藥物。毒性中藥和

9、蟲類藥應(yīng)用極少。高頻使用藥物依次為阿膠、當(dāng)歸、黃芪、白芍、白術(shù)、黨參和熟地黃，其置信度各均超過70％。
　?。ㄈ┘?xì)料藥共有40種。高頻藥食兩用補(bǔ)益藥依次為胡桃肉(59.07％)、棗(49.73％)、龍眼肉(38.87％)、黑芝麻(30.91％)和蓮肉(27.47％)。在貴重藥材方面，以人參類藥物居首位，置信度有53.02％。
　?。ㄋ模┠z類藥中阿膠的置信度高達(dá)95.05％，本品亦為膏方眾藥物之冠，偶配合龜版膠和鹿角膠并用，

10、可見婦科膏方大多為「葷膏」。
　?。ㄎ澹┨穷愃幰员窃趮D科膏方最常作矯味之用，置信度有81.87％，高出居第二位之蜂蜜和第三位之飴糖2倍以上。僅有少量膏方使用甜味劑代替糖類矯味。
　　四、婦科膏方優(yōu)勢病種用藥趨勢
　　針對3個優(yōu)勢病種的膏方高頻用藥進(jìn)行歸類，形成了聚類方。
　?。ㄒ唬┙^經(jīng)前后諸証:補(bǔ)陰藥和安神藥的使用率稍高于其他婦科疾病。聚類方如肝腎陰虛內(nèi)熱型的C8方（旱蓮草、女貞子、丹參、牛膝）;潮熱汗出伴心煩

11、寐差的C1方（茯苓、淮小麥）;伴腸燥便秘的C3方（麥門冬、何首烏、生地黃）;陰虛口干多飲之C6方（五味子、西洋參）;頭而烘熱伴腰酸膝軟無力之C5方（桑寄生、橘皮、牡丹皮）;脾腎氣虛型的C7方（杜仲、續(xù)斷、赤芍、黃精），C2方（人參、黨參、北耆）和C4方（白術(shù)、白芍、甘草）;腎陰陽兩虛型的C9方（淮山藥、山茱萸、淫羊藿、黃柏、知母）。
　?。ǘ┎辉邪Y:補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陽藥、利水滲濕藥的使用率稍高于其他婦科疾病。聚類方包括補(bǔ)肝益腎

12、的C1方（杜仲、菟絲子、續(xù)斷、覆盆子、山茱萸）;C2方（牡丹皮、生地黃、巴戟天、黃芪、淫羊藿）及C5方（肉蓯蓉、熟地黃、何首烏、黃精）;疏肝解郁活血的C3方（甘草、香附、丹參、白術(shù)、白芍、枸杞子）;偏重健脾養(yǎng)血的C4方（雞血藤、川芎、當(dāng)歸、黨參、茯苓）及C6方（赤芍、橘皮、人參、淮山藥、龍眼肉）。
　　（三）癥瘕:活血祛瘀藥和理氣藥的使用率稍高于其他婦科疾病。聚類方攻補(bǔ)各半，C1方（香附、川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參、牡丹皮、人參）和C

13、2方（莪術(shù)、三棱、菟絲子、川楝子、延胡索），均為疏肝理氣，行血活血，化瘀消癥之法。C5方（夏枯草、甘草、何首烏、柴胡、枸杞子、橘皮）及C7方（郁金、黃精、青皮、白芍、生地黃、熟地黃），共奏以疏肝理氣，滋肝腎補(bǔ)腎養(yǎng)血之效，攻補(bǔ)兼施;而C3方（桑寄生、杜仲、蓮肉、西洋參）、C4（黨參、桃仁、旱蓮草、女貞子、茯苓、淮山藥）方及C6方（黃芪、山茱萸、白術(shù)、杜仲）則偏重健脾補(bǔ)腎，固本培元。
　　結(jié)論:
　　1.膏方長于整體調(diào)理。婦科膏

14、方以調(diào)治慢性病為優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，前3位的優(yōu)勢病種是絕經(jīng)前后諸証、不孕癥及癥瘕，其次為月經(jīng)過少、月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、閉經(jīng)和帶下病等。
　　2.婦科膏方組成特色及遣方思路是以補(bǔ)益藥為基礎(chǔ)，多以平性和溫性藥為主，藥味偏重甘味，而苦、辛味亦為常見，藥物歸經(jīng)以入肝、腎、脾三經(jīng)為基礎(chǔ)，近半數(shù)藥物屬補(bǔ)虛類。使用頻次最高依次是阿膠、當(dāng)歸、黃芪、白芍、白術(shù)、黨參、熟地黃和茯苓，貴重藥材以人參類藥物居首，藥食兩用補(bǔ)益藥以胡桃肉居首，

15、膠類藥以阿膠居首。補(bǔ)虛藥也常與活血化瘀藥和理氣藥配伍，味多辛、苦，辛能行散、苦能疏泄，共奏經(jīng)絡(luò)通暢作用。其余清熱涼血藥、收澀藥、安神藥和利水滲濕藥也為常用之品。溫性藥的使用率稍高于寒性藥，而極少使用大熱大寒等峻烈之品。
　　3.針對數(shù)個膏方優(yōu)勢病種的高頻用藥進(jìn)行聚類分析，形成聚類方。從88例絕經(jīng)前后諸證膏方醫(yī)案形成的11個聚類方;從69例不孕癥膏方醫(yī)案形成的6個聚類方;從64例癥瘕膏方醫(yī)案形成的7個聚類方。初步反映個別病種之婦科膏