小兒心臟手術(shù)中輸血致血小板變化的臨床研究及圍體外循環(huán)期無血漿預(yù)充策略的探討.pdf

1、研究總體思路:
　　眾所周知，輸血可引起一系列不良反應(yīng)并且影響患者的預(yù)后，但目前輸血引起相關(guān)不良反應(yīng)的具體機(jī)制尚未完全闡明。血小板作為血液三大組分之一，有關(guān)輸血對(duì)其影響的研究目前甚少。先天性心臟病患兒是目前臨床用血的一大群體。紫紺型先心病患兒體外循環(huán)(CPB)預(yù)充液中常常加入血漿(FFP)，但FFP預(yù)充能否改善術(shù)后凝血功能尚不明確。為了加強(qiáng)臨床合理使用血液制品的意識(shí)以及制定有效的血液保護(hù)策略，進(jìn)一步研究輸血引起相關(guān)缺血性并發(fā)癥的機(jī)

2、制以及探討安全合理的節(jié)約用血策略成為本課題的研究重點(diǎn)。本研究擬分為以下兩大部分:
　　第一部分?jǐn)M探討輸血引起先天性心臟病患兒血小板相關(guān)不良反應(yīng)的機(jī)制。主要研究輸血對(duì)血小板活性及功能的影響，并且檢測血漿中血小板來源的幾種microRNAs的水平，觀察其能否作為血小板激活的指標(biāo)。研究分為兩個(gè)階段:第一階段在離體狀態(tài)下將患兒新鮮全血與貯存紅細(xì)胞懸液混合模擬體內(nèi)輸血過程，研究輸血單因素對(duì)先天性心臟病患兒血小板活性及功能的影響。通過檢測輸血

3、組及未輸血組患兒血小板活性及功能相關(guān)的指標(biāo)，一方面闡明輸血能否提高血小板反應(yīng)性，促進(jìn)其激活和聚集，有利于進(jìn)一步明確輸血導(dǎo)致相關(guān)缺血性并發(fā)癥的機(jī)制，另一方面評(píng)價(jià)血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)不同疾病中血小板的活性狀態(tài)。第二階段在在體水平上觀察先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血對(duì)術(shù)后血小板活性及功能的影響。CPB中多種因素均會(huì)引起一定程度的血小板激活，對(duì)術(shù)后凝血功能維護(hù)產(chǎn)生不利影響。因此，此階段擬綜合考慮體外循環(huán)和輸

4、血雙重因素對(duì)患兒術(shù)后血小板活性及功能的影響，以明確體外循環(huán)中輸血是否進(jìn)一步加劇血小板的激活以及術(shù)后凝血系統(tǒng)功能的紊亂，有利于加強(qiáng)臨床合理用血意識(shí)。
　　第二部分?jǐn)M探討先天性心臟病患兒圍體外循環(huán)期節(jié)約血制品的策略。主要觀察體外循環(huán)中實(shí)施無血漿預(yù)充策略對(duì)紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)后凝血功能及臨床狀況的影響。根據(jù)預(yù)充膠體液的種類，將入選的紫紺型先天性心臟病患兒隨機(jī)分為兩組:佳樂施預(yù)充組及血漿預(yù)充組。采用血栓彈力圖(TEG)檢測兩組患兒術(shù)前

5、、術(shù)后的凝血功能，并比較兩組患兒術(shù)后出血量、血液制品的使用情況以及恢復(fù)時(shí)間，旨在評(píng)價(jià)人工膠體佳樂施替代血漿用于紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)管路預(yù)充的安全性和有效性。為進(jìn)一步尋找體外循環(huán)中理想的血漿替代品、完善臨床血漿應(yīng)用規(guī)范及應(yīng)對(duì)血液緊張的狀況起到積極推動(dòng)作用。
　　第一部分第一階段離體狀態(tài)下研究血小板microRNAs在先天性心臟病患兒輸血導(dǎo)致血小板激活中的作用
　　研究目的:
　　本研究擬通過檢測血漿中的幾種血小

6、板microRNAs來觀察離體狀態(tài)下輸血對(duì)先天性心臟病患兒血小板活性和功能的影響，并評(píng)價(jià)血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標(biāo)。旨在一方面為闡明輸血導(dǎo)致先天性心臟病患兒相關(guān)缺血性并發(fā)癥的潛在機(jī)制提供參考，有利于加強(qiáng)臨床合理用血的意識(shí)，促進(jìn)臨床規(guī)范用血。另一方面為臨床評(píng)價(jià)各種疾病狀態(tài)下血小板的活性提供新的指標(biāo)。
　　研究方法:
　　2013年10月至2014年06月，選擇本院100例擬行先天性心臟病矯治術(shù)的患兒作為研

7、究對(duì)象，隨機(jī)分為輸血組和未輸血組，每組各50例?；純喝胧衣樽砗?，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管抽取靜脈血3.6 ml分別注入兩只枸櫞酸抗凝管內(nèi)，每管各含1.8 ml。輸血組兩管血標(biāo)本中各加入0.5 ml同型的貯存紅細(xì)胞懸液，輕輕混勻，30 min后進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測。未輸血組兩管血標(biāo)本不予處理，室溫靜置30 min后進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測。采用流式細(xì)胞儀檢測20μM ADP誘導(dǎo)前后兩組患兒P-選擇素以及血小板微粒(PMPs)的表達(dá)水平。比較兩組患兒ADP誘導(dǎo)前

8、后ΔP-選擇素和ΔPMPs的水平。光密度比濁法檢測兩組患兒ADP誘導(dǎo)下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達(dá)到最大聚集度的時(shí)間。運(yùn)用Taqman探針實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)檢測血漿血小板來源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。進(jìn)一步比較未輸血組患兒中，非紫紺型亞組與紫紺型亞組間血小板活性、聚集功能及上述幾種microRNAs的表達(dá)有無差異。
　　研究結(jié)果:
　　

9、兩組患兒輸血前血紅蛋白(Hb)水平無組間差異(P＞0.05)，輸血組加入0.5 ml貯存紅細(xì)胞懸液后，Hb較之前升高23±6g/L。兩組患兒靜息狀態(tài)下血小板表面P-選擇素的表達(dá)以及PMPs的水平無明顯差異。但經(jīng)20μM ADP作用后，輸血組血小板表面ΔP-選擇素的表達(dá)水平以及ΔPMPs的含量均較未輸血組明顯增加(P＜0.05)。與未輸血組相比，輸血組患兒血小板180s、300s聚集率及最大聚集率明顯增高（P＜0.05），血漿血小板來源的

10、幾種microRNAs含量也明顯升高(P＜0.05)，且以miR-223的差異性最為顯著。未輸血組中，紫紺型亞組血小板激活程度較非紫紺型亞組明顯增高，血小板聚集功能明顯降低，幾種microRNAs的表達(dá)均較高(P＜0.05)。
　　研究結(jié)論:
　　輸血可提高先天性心臟病患兒血小板反應(yīng)性，促進(jìn)血小板激活和聚集，可能是輸血引起此類患兒相關(guān)缺血性并發(fā)癥的潛在機(jī)制。血漿中的血小板microRNAs，尤其是miR-223，可作為血小板

11、激活的指標(biāo)用以研究不同疾病狀況下血小板的活性狀態(tài)。不同類型的先心病患兒血小板的激活程度不同，血漿血小板microRNAs的水平不同。為減少輸血相關(guān)不良反應(yīng)，臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握用血指征。
　　第一部分第二階段血小板microRNAs在先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血導(dǎo)致的血小板激活作用研究
　　研究目的:
　　體外循環(huán)(CPB)中肝素抗凝作用的不充分以及人工材料表面接觸等多種因素均會(huì)引起一定程度的血小板激活，使得血小板過度

12、消耗，不利于維持術(shù)后的凝血功能。先天性心臟病患兒CPB過程中常常需要輸血以維持一定的血細(xì)胞壓積(HCT)，保證組織供氧。因此，本階段的研究擬在第一階段闡明輸血單因素對(duì)血小板活性和功能影響的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步在在體水平上觀察體外循環(huán)和輸血雙重因素對(duì)患兒術(shù)后凝血功能的影響，旨在明確體外循環(huán)中輸血是否加劇血小板的激活以及凝血功能的紊亂，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床合理使用血液制品的意識(shí)。并且本研究基于國內(nèi)最大的先天性心臟病診療中心的平臺(tái)，旨在對(duì)已有的改良節(jié)約用

13、血策略的安全性和有效性進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，為今后在全國范圍內(nèi)推廣以及指定適合中國國情的輸血指南起到積極的推動(dòng)作用。
　　研究方法:
　　選擇本院2014年06月至2015年01月在改良節(jié)約用血體外循環(huán)策略下行擇期手術(shù)的先天性心臟病患兒，根據(jù)CPB過程中有無輸血指征進(jìn)行輸血或免輸血，根據(jù)有無輸血將患兒分為輸血組和未輸血組，每組各收集40例?；純喝胧衣樽砗蠹棒~精蛋白中和后20 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管抽取靜脈血3.6 ml分

14、別注入兩只枸櫞酸抗凝管內(nèi)，每管各含1.8 ml。采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患兒血小板表面P-選擇素的表達(dá)以及血小板微粒(PMPs)的水平。光密度比濁法檢測兩組患兒ADP誘導(dǎo)下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達(dá)到最大聚集度的時(shí)間。運(yùn)用Taqman探針實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)檢測血漿血小板來源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。收集兩組患兒術(shù)前一般資料、術(shù)中的重要監(jiān)測指標(biāo)以及術(shù)

15、后出血、血液制品使用量和恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。
　　研究結(jié)果:
　　兩組患兒的身高、年齡、體重及術(shù)前HCT值存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其他一般資料無組間差異(P＞0.05)。兩組患兒術(shù)前P-選擇素及PMPs的水平無明顯組間差異（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)后P-選擇素的表達(dá)組間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但與未輸血組相比，輸血組術(shù)后PMPs的含量明顯升高(P＜0.05)。兩組患兒術(shù)前血漿四種microRNAs

16、的水平無組間差異(P＞0.05)。與未輸血組相比，輸血組術(shù)后血漿四種microRNAs的水平明顯增高（P＜0.05）。兩組患兒術(shù)后60s、180s和300s的血小板聚集度以及最大聚集度均較各組術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。兩組患兒術(shù)前血小板聚集功能各參數(shù)組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與未輸血組相比，輸血組術(shù)后180s、300s和最大聚集度明顯降低(P＜0.05)。兩組患兒術(shù)后肝腎功能無差異（P＞0.05）。與未輸血組相比，輸血

17、組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)出血量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸血組ICU紅細(xì)胞輸注明顯高于未輸血組，而血小板、血漿及凝血制劑的使用量兩組間無差異(P＞0.05)。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間兩組比較無明顯差異(P＞0.05)。
　　研究結(jié)論:
　?、袤w外循環(huán)可引起先心病患兒血小板激活，導(dǎo)致術(shù)后血小板功能降低，表現(xiàn)為術(shù)后P-選擇素的水平較術(shù)前明顯增加，血小板聚集度明顯降低，血漿四種血小板miRNAs的水平較

18、術(shù)前明顯增高。②輸血可引起先心病患兒術(shù)后血小板激活增加以及血小板聚集功能的降低。③血漿中的血小板miRNAs相比于血小板表面P-選擇素在某些方面更適合作為血小板激活狀態(tài)的指標(biāo)。④實(shí)施改良節(jié)約用血策略可明顯減少術(shù)后的出血和輸血量，且沒有對(duì)患兒術(shù)后早期造成不利影響。
　　第二部分體外循環(huán)實(shí)施無血漿預(yù)充策略對(duì)紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)后凝血及恢復(fù)狀況的影響
　　研究目的:
　　紫紺型先天性心臟病患兒在體外循環(huán)(CPB)下行矯治

19、術(shù)時(shí)，CPB預(yù)充液中常常預(yù)防性加入新鮮冰凍血漿(FFP)，旨在通過補(bǔ)充一定的凝血因子和纖維蛋白原，減輕術(shù)后凝血功能紊亂。紫紺型患兒被認(rèn)為相比于非紫紺型患兒更有可能從FFP的預(yù)防性輸注中獲得益處。然而，不僅預(yù)防性輸注FFP缺乏循證學(xué)依據(jù)，而且輸注血制品還會(huì)引起一系列不良反應(yīng)。因此，闡明FFP的預(yù)防性使用價(jià)值，循證應(yīng)用FFP具有重要的臨床意義。本研究擬觀察FFP預(yù)充或人工膠體佳樂施預(yù)充對(duì)紫紺型患兒術(shù)后凝血功能及臨床狀況的影響，以闡明紫紺型患

20、兒CPB中預(yù)防性使用血漿能否產(chǎn)生預(yù)期的臨床效果，并且評(píng)價(jià)佳樂施能否安全有效的代替FFP用于紫紺型患兒CPB預(yù)充，為臨床循證應(yīng)用血漿提供新的依據(jù)，也為血液保護(hù)提供新的措施。
　　研究方法:
　　2013年02月至2013年10月，選取100例行先天性心臟病矯治術(shù)的紫紺型患兒納入研究?；純旱哪挲g在6個(gè)月至三歲之間。將所選患兒隨機(jī)分為兩組:佳樂施預(yù)充組（Gelofusine，GEL組）和新鮮冰凍血漿預(yù)充組（FFP組），每組各50例

21、患兒。GEL組CPB管路預(yù)充10～20 ml/kg佳樂施，F(xiàn)FP組CPB管路預(yù)充1～2 U新鮮冰凍血漿。兩組患兒CPB管路均常規(guī)預(yù)充100～200 ml醋酸鈉林格氏液。在麻醉誘導(dǎo)后和魚精蛋白中和后15 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)取血檢測快速TEG（r-TEG）相關(guān)指標(biāo)及功能性纖維蛋白原(FLEV)的含量。記錄術(shù)后肝腎功能，6h、24 h和總的胸液引流量，血液制品和凝血制劑的使用量，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。觀察轉(zhuǎn)后檢測的TEG參

22、數(shù)與術(shù)后出血量的關(guān)系。分析術(shù)前的一般資料和血液學(xué)參數(shù)與術(shù)后出血量的關(guān)系。
　　研究結(jié)果:
　　兩組患兒術(shù)前一般資料無明顯差異(P＞0.05)。兩組患兒轉(zhuǎn)后凝血功能均較各組轉(zhuǎn)前明顯降低，表現(xiàn)為R值明顯增高，MA、MAf、FLEV明顯降低(P＜0.05)。與GEL組相比，F(xiàn)FP組轉(zhuǎn)后纖維蛋白原含量(MAf、FLEV)明顯增高，但兩組凝血因子水平(R)、血小板功能(MAp)及整體凝血功能(MA)均無明顯差異。兩組患兒術(shù)后出血量、血

23、液制品和凝血制劑的使用量均無明顯差異（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。魚精蛋白中和后15 min檢測的MA值與術(shù)后早期（6h時(shí)）的出血量呈中度負(fù)相關(guān)（r=-0.624，P＜0.001），與術(shù)后24 h出血量無明顯相關(guān)性（r=-0.115，P=0.279）。簡單線性回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后早期出血量與術(shù)前Hb水平呈正相關(guān)（r=0.305，P=0.022），與術(shù)前FLEV水平

24、呈負(fù)相關(guān)（r=-0.468，P=0.003）。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，僅術(shù)前FLEV含量與術(shù)后早期出血量獨(dú)立相關(guān)（r=-0.408，P=0.002）。
　　研究結(jié)論:
　　紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)預(yù)充液中加入血漿可以提高術(shù)后纖維蛋白原的水平，但不能明顯降低術(shù)后的出血量和血液制品的使用量，對(duì)術(shù)后恢復(fù)也沒有明顯的促進(jìn)作用。因此，在紫紺型先心病體外循環(huán)中不推薦常規(guī)預(yù)充血漿。臨床上科學(xué)合理的使用人工膠體（在推薦劑量范圍內(nèi)并且