羥乙基淀粉用于心臟手術(shù)體外循環(huán)預(yù)充的臨床效果觀察.pdf

1、研究背景：
　　體外循環(huán)技術(shù)剛剛用于臨床時，常規(guī)使用新鮮血液進(jìn)行管路預(yù)充。血液預(yù)充有傳染血源性疾病的危險(xiǎn)、價(jià)格昂貴，而且血液預(yù)充容易造成體外循環(huán)過程中微循環(huán)瘀滯現(xiàn)象和酸中毒。1960年代初，體外循環(huán)技術(shù)專家開始試用人工血漿替代品進(jìn)行體外循環(huán)預(yù)充。
　　現(xiàn)今預(yù)充液的種類很多，常規(guī)使用的晶體預(yù)充液為乳酸林格或醋酸林格平衡液，由于晶體預(yù)充液對血液的稀釋作用，降低了血漿膠體滲透壓，因此，臨床上經(jīng)常在預(yù)充液中加入膠體血漿替代品，臨床上

2、常用的膠體預(yù)充液包括淀粉和明膠兩類。明膠類人工膠體致使人體發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，一旦發(fā)生，會對患者造成嚴(yán)重后果，因此較少使用。淀粉類人工膠體具有良好的擴(kuò)充血容量作用，基本不引起過敏反應(yīng)，但對腎臟功能和凝血功能有不良影響。本研究將評估羥乙基淀粉注射液作為體外循環(huán)預(yù)充成分的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，為今后心臟手術(shù)體外循環(huán)使用羥乙基淀粉注射液預(yù)充提供指導(dǎo)。
　　目的：
　　研究 HES130/0.4用于體外循環(huán)預(yù)充對成人心臟手術(shù)患者凝血功能

3、的影響；
　　研究 HES130/0.4用于體外循環(huán)預(yù)充對成人心臟手術(shù)患者臟器功能的影響；
　　觀察 HES130/0.4用于體外循環(huán)預(yù)充對成人心臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡率及預(yù)后的影響。
　　方法：
　　本實(shí)驗(yàn)為前瞻性，隨機(jī)，對照，盲法臨床研究，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)將481例研究對象隨機(jī)分為羥乙基淀粉（HES）組和晶體液對照（CON）組，HES組體外循環(huán)預(yù)充液主要成分為 HES130/0.4溶液，CON組患者體

4、外循環(huán)預(yù)充液主要成分為乳酸鈉林格注射液。一、凝血功能實(shí)驗(yàn)者在術(shù)前（T0）和術(shù)后24h（T1）下達(dá)測定患者凝血功能醫(yī)囑，待臨床檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后采集凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等常規(guī)凝血功能參數(shù)；由實(shí)驗(yàn)人員自行在術(shù)前（T0）和術(shù)后24h（T1）采患者靜脈血進(jìn)行血栓彈力圖（TEG）檢測

5、，采集凝血因子R、纖維蛋白原K、血小板功能MA、纖溶系統(tǒng)LY30等參數(shù)數(shù)據(jù)。二、臟器功能實(shí)驗(yàn)者分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后24h（T1）和術(shù)后第5天（T2）下達(dá)醫(yī)囑測定患者肝腎功能，待臨床檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后采集谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、尿素氮（blood ureanitrogen，BUN

6、）、肌酐（creatinine， Cr）、胱抑素C（cystatin c，Cys C）水平，并計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance， Ccr）等數(shù)據(jù)；分別計(jì)算麻醉誘導(dǎo)后（T4）、體外循環(huán)結(jié)束后（T5）、手術(shù)結(jié)束后（T6）等時間節(jié)點(diǎn)的呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）及肺順應(yīng)性（lung compliance，CL）。三、術(shù)后情況術(shù)后指標(biāo)的監(jiān)測

7、從患者手術(shù)完成后開始計(jì)算，主要包括：機(jī)械輔助通氣時間、ICU天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)，并記錄患者術(shù)后至出院呋塞米、凝血酶和紅細(xì)胞用量及透析和ECMO的使用情況；術(shù)后并發(fā)癥包括：感染、二次開胸、心律失常、二次入ICU、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、二次氣管插管、切口愈合不良及使用臨時起搏器，并記錄患者住院死亡例數(shù)。
　　結(jié)果：
　　一、凝血功能 T0、T1時間點(diǎn)的凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)含量等在H

8、ES組和CON組之間無明顯區(qū)別（P﹥0.05）。兩組患者在T1時間點(diǎn)的凝血酶時間比T0時間點(diǎn)縮短（P＜0.05），但組間無顯著差異，而HES組和CON組的FIB均在T1時間點(diǎn)較T0時間點(diǎn)升高（P＜0.05）；CON組APTT在T1時間點(diǎn)較T0時間點(diǎn)縮短（P＜0.05），而HES組APTT在T1時間點(diǎn)較T0時間點(diǎn)無顯著差異（P﹥0.05）。T0、T1時間點(diǎn)兩組患者的各項(xiàng)血栓彈力（TEG）圖指標(biāo)均處于正常水平，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未見明顯差異（P﹥0

9、.05）。兩組患者的纖溶系統(tǒng)LY30、凝血因子R值在手術(shù)后均有明顯延長（P＜0.05）,而兩組的血小板功能MA值則在手術(shù)后都顯著下降（P＜0.05）。二、臟器功能腎功能術(shù)前（T0）兩組患者間Cys C、SCr、BUN、Ccr均處于正常水平，并且組間無明顯差別（P﹥0.05），而在T1時間點(diǎn)，HES組Cys C、SCr、BUN均高于晶體組（P＜0.05），HES組Cys C指標(biāo)在T2時間點(diǎn)同樣高于晶體組（P＜0.05）；兩組患者T1時間點(diǎn)

10、的Cys C、SCr、BUN比T0時間點(diǎn)的對應(yīng)參數(shù)均升高（P＜0.05），而Ccr均降低（P＜0.05）；T2時間節(jié)點(diǎn)與T0時間節(jié)點(diǎn)對照，發(fā)現(xiàn)兩組患者SCr均降低、Ccr升高（P＜0.05），但T2時間節(jié)點(diǎn)兩組患者BUN仍高于T0時間節(jié)點(diǎn)（P＜0.05）；肝功能兩組患者在所有檢測時間節(jié)點(diǎn)的AST、ALT、TBIL均處于正常參考值范圍，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析沒有明顯差異（P﹥0.05）；與T0時間點(diǎn)相比，兩組受試對象在T1、T2檢測節(jié)點(diǎn)的AST、AL

11、T、TBIL比T0時均上升（P＜0.05）；肺功能在T5時HES組CL高于CON組（P＜0.05）；兩組間其余指標(biāo)無顯著差異。與T4時間點(diǎn)相比，兩組患者在T5、T6時刻點(diǎn)的RI相比T4時刻均上升、OI均降低（P＜0.05）；T5時刻的HES組CL指標(biāo)比T4時刻高（P＜0.05），而CON組CL指標(biāo)減低（P＜0.05）；T6時刻與T4時刻對比，兩組CL指標(biāo)均提高；三、術(shù)后情況 HES組患者手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、術(shù)后血漿及速尿的使用量、術(shù)后

12、引流量均高于CON組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后新發(fā)心律失常14例(2.9％)，CON組3例(1.2%)，HES組11例(4.7%)，HES組新發(fā)心律失常的病例數(shù)顯著多于CON組(P＜0.05)；術(shù)后使用臨時起搏器52例(10.8%)，CON組23例(9.3%)， HES組29例(12.4%)；出現(xiàn)切口愈合不良6例(1.2%)，其中CON組2例(0.8%)，HES組4例(1.7%)；二次氣管插管5例(1.0%)，其中CON組3例(1.