胸腺肽α1對(duì)小兒體外循環(huán)圍手術(shù)期炎癥因子及細(xì)胞免疫功能的影響.pdf

1、目的：1953年Gibbon首次使用人工心肺機(jī)至今，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)得到了快速發(fā)展，但隨著體外循環(huán)的發(fā)展，逐漸認(rèn)識(shí)到體外循環(huán)術(shù)后易引起患者全身炎癥反應(yīng)(SIRS)及免疫功能低下。全身炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙引起患兒術(shù)后一系列的病理生理變化，導(dǎo)致不同程度全身感染、水電解質(zhì)紊亂、臟器功能損害，嚴(yán)重者導(dǎo)致多功能臟器衰竭，同時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防和治療體外循環(huán)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)和免疫功能低下，這關(guān)系到手術(shù)成功與否和術(shù)

2、后恢復(fù)過(guò)程，是目前體外循環(huán)亟待解決的問(wèn)題之一.目前體外循環(huán)術(shù)中予以干預(yù)減少術(shù)后全身炎癥反應(yīng)及增強(qiáng)免疫功能，例如予以肝素涂抹管道通路、抑肽酶的應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、改良超濾等等一些方法，但目前圍手術(shù)期應(yīng)用藥物治療減少術(shù)后炎癥反應(yīng)及增加免疫功能相對(duì)研究較少，特別是小兒體外循環(huán)術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫功能低下研究更少.胸腺肽al(Tal)是從胸腺第五組分(TF5)中提取純化的具有生物活性的酸性多肽，其相對(duì)分子質(zhì)量為3108，等電點(diǎn)為3.8。Tal

3、主要是由在胸腺上皮細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄的前胸腺素a(ProT a)經(jīng)酶解而產(chǎn)生，主要作用是促進(jìn)前T細(xì)胞及離開胸腺后的T細(xì)胞進(jìn)一步分化，成熟并執(zhí)行抗感染，抗腫瘤等免疫功能.我們實(shí)驗(yàn)的目的是通過(guò)觀察圍手術(shù)期應(yīng)用胸腺肽al對(duì)體外循環(huán)術(shù)后炎癥因子及免疫功能的影響，從而論證圍手術(shù)期應(yīng)用胸腺肽al的作用并初步探討其機(jī)制。
　　 方法：選取本院2009年7月-12月期間40例心胸外科進(jìn)行心臟體外手術(shù)的先心患兒，采用隨機(jī)，對(duì)照的試驗(yàn)方

4、法分為2組，每組20例。實(shí)驗(yàn)組：圍手術(shù)期應(yīng)用胸腺肽al(0.9mg/m2)皮下注射，包括術(shù)前3天及術(shù)后3-5天。對(duì)照組圍手術(shù)期未予胸腺肽al皮下注射。手術(shù)全過(guò)程的其他處理，與實(shí)驗(yàn)組相同.手術(shù)病幾均采用靜脈異丙酚間斷異氟醚復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管，采用Stockert-Ⅲ型體外循環(huán)機(jī)，Minimax3301膜肺。常規(guī)體外循環(huán)預(yù)充，預(yù)充液加入甲強(qiáng)龍30mg/kg，術(shù)中Hct維持在0.25～0，30。體外循環(huán)(CPB)方法采用中低溫，全身灌注流量

5、1.6—2.8(L/m2×min)，平均主動(dòng)脈壓維持在40—60 mmHg.肝素3mg/kg，使用MedtronicACTII監(jiān)測(cè)儀測(cè)ACT，轉(zhuǎn)流ACT>450s。升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環(huán).并行循環(huán)降溫至32～34℃左右，阻斷循環(huán)，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注不同的冷停搏液，同時(shí)心表置冰屑行心肌保護(hù)，全身維持在28～32℃。經(jīng)右房、房間隔放置左心引流，防止心臟膨脹損傷心肌。心臟保護(hù)液首次劑量為15～20 ml/kg，以后每20分鐘重

6、復(fù)一次，量減半。心內(nèi)畸形矯治后，復(fù)溫，左心排氣，開放循環(huán)，復(fù)跳；并行循環(huán)，復(fù)溫至鼻咽溫37℃，或肛溫36℃，復(fù)搏，循環(huán)穩(wěn)定，脫離心肺機(jī)。分別進(jìn)院后、體外循環(huán)結(jié)束后關(guān)胸時(shí)、體外循環(huán)結(jié)束后2h、24h、5天各相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)采集動(dòng)脈血測(cè)定血細(xì)胞比積( HCT)，血常規(guī)、CRP、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF、IFN-γ、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8，并同時(shí)記錄兩組體外循環(huán)時(shí)間，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，記錄竇性心律的自動(dòng)恢復(fù)率

7、，恢復(fù)竇性心律所需時(shí)間等電生理指標(biāo)，記錄氣管插管拔管時(shí)間和ICU停留時(shí)間等指標(biāo)。
　　 結(jié)果：兩組患兒在年齡，體重，射血分?jǐn)?shù)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，總轉(zhuǎn)流時(shí)間，機(jī)械輔助通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間上均無(wú)明顯差異(P>0.05)，應(yīng)用抗生素時(shí)間實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組短(P<0.05).術(shù)后患兒均無(wú)死亡，均自動(dòng)復(fù)跳，恢復(fù)竇性心律；體外循環(huán)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-2、IL-4、TNF及IFN-γ未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在各時(shí)間點(diǎn)也未見(jiàn)明

8、顯差異(P>0.05)，IL-6溶度術(shù)后急劇升高，其中在術(shù)后2h達(dá)到高峰，2h以后慢慢回落，各時(shí)間點(diǎn)與入院時(shí)相比均有顯著性差異(P<0.01)，而實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后2h與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組升高的幅度遠(yuǎn)比對(duì)照組小，其他各時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)。IL-10在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照體外循環(huán)術(shù)后急劇增高(P<0.05)，但最高峰在術(shù)后2h時(shí)間點(diǎn)，但在術(shù)后第五天與入院時(shí)未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組體外循環(huán)結(jié)束后關(guān)

9、胸時(shí)與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05).免疫功能指標(biāo)CD3+在體外結(jié)束后術(shù)后24h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均出現(xiàn)明顯下降(P<0.01)，但實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后5天較入院時(shí)有明顯上升(P<0.01)，且與對(duì)照組術(shù)后5天時(shí)相比有明顯差異(P<0.05)。CD4+指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后24h時(shí)間點(diǎn)降低，術(shù)后5天時(shí)升高(P<0.01)，而對(duì)照組在體外循環(huán)結(jié)束后關(guān)胸時(shí)及術(shù)后24h時(shí)間點(diǎn)均出現(xiàn)降低(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后5天時(shí)與對(duì)照組相比升高(P<0.05)。

10、CD8+指標(biāo)對(duì)照組在術(shù)后24h時(shí)降低(P<0.05)，而實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后24h、術(shù)后5天都降低，術(shù)后5天時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)。CD4+/CD8+比值，對(duì)照組在體外循環(huán)結(jié)束后關(guān)胸時(shí)、術(shù)后24h均出現(xiàn)下降(P<0.01)，而實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后5天出現(xiàn)升高(P<0.01)，在體外循環(huán)結(jié)束后關(guān)胸時(shí)及T術(shù)后5天比值均比對(duì)照組高(P<0.05)。
　　 結(jié)論：①胸腺肽αl能有效抑制體外循環(huán)術(shù)后炎癥因子IL-6的釋放，同時(shí)促進(jìn)抗炎