城市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的實(shí)證研究——以廣東省為例.pdf

1、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重要組成部分，與公立醫(yī)院改革的各方面密切相關(guān)。城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的一項(xiàng)重要任務(wù)，是整個(gè)衛(wèi)生體制改革系統(tǒng)工程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，補(bǔ)償機(jī)制科學(xué)與否直接關(guān)系到醫(yī)療保障制度等其他政策的推行和實(shí)施，關(guān)系到公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，最終將影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要包括財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品耗材加成三部分。近年來(lái)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入比例仍然較低，并且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍

2、執(zhí)行低于成本定價(jià)的限價(jià)政策，在取消藥品加成背景下，如何通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加大政府投入，改革支付方式，降低醫(yī)院運(yùn)行成本等途徑彌補(bǔ)破除以藥補(bǔ)醫(yī)的缺口，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究的重要課題。
　　目的：
　　本研究在對(duì)國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院補(bǔ)償相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出了研究思路與框架。通過(guò)收集和分析廣東省城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，基于對(duì)目前城市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀、問(wèn)題與改革預(yù)期的分析結(jié)果，提出取消城市公立醫(yī)院藥品

3、加成后，需完善與之相配套的公立醫(yī)院政府財(cái)政投入方案、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整建議，為推進(jìn)廣東省城市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革提供決策支持。
　　方法：
　　1.文獻(xiàn)資料法
　　采取文獻(xiàn)研究的方法，在CNKI、WHIP中文、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCO、Springer、PubMed、Google Scholar等數(shù)據(jù)庫(kù)，以公立醫(yī)院、財(cái)政補(bǔ)償、零差率、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、支付方式、社會(huì)資本、Nonprofit hospital、compe

4、nsation、Medical insurance等關(guān)鍵詞進(jìn)行全庫(kù)檢索，對(duì)國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院補(bǔ)償相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納，為本課題提供豐富的研究理論基礎(chǔ)。
　　通過(guò)對(duì)政策文件的梳理分析，分別從財(cái)政補(bǔ)償、服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償、藥品加成補(bǔ)償三方面，了解我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償來(lái)源的歷史沿革，分析造成目前現(xiàn)狀的政策因素，為下一步建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制方案提供決策依據(jù)。
　　2.問(wèn)卷調(diào)查法
　　本課題通過(guò)按地區(qū)分層抽樣，借助函詢發(fā)文的形式，選取廣東省

5、不同地區(qū)30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門人員、醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員、就診患者四類人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。
　　3.實(shí)地調(diào)查法
　　結(jié)合衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表提取的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，選取廣州市內(nèi)6家不同類型有代表性的醫(yī)院，以實(shí)地發(fā)放問(wèn)卷和對(duì)醫(yī)院管理專家深入訪談的形式，廣泛征求有關(guān)各方意見(jiàn)，為改革方案的設(shè)計(jì)建言獻(xiàn)策。
　　4.描述性統(tǒng)計(jì)分析法
　　采用Excel對(duì)衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、匯總;采用Epidata3.0對(duì)問(wèn)卷

6、進(jìn)行錄入。運(yùn)用SPSS20.0軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、卡方檢驗(yàn)等。
　　5.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法
　　采用MaxDEA Basic6.6軟件，以廣東省城市公立醫(yī)院2014年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，選取投入產(chǎn)出指標(biāo)，按醫(yī)院級(jí)別分類，得出各醫(yī)院的相對(duì)效率值、效率改進(jìn)值。
　　結(jié)果：
　　1.城市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償總體不足。2012-2014年財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比重為9.2％。為反映真實(shí)補(bǔ)償情況，擬減去最高值深圳市和最低值

7、茂名市，調(diào)整后這一比例為7.91％。因財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比重這一數(shù)據(jù)，各地間差異過(guò)大呈偏態(tài)分布，故統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，選用中位數(shù)描述其集中趨勢(shì)更為準(zhǔn)確，計(jì)算得出全省這一比例的中位數(shù)僅為4.13％，數(shù)據(jù)分析結(jié)果同樣表明，全省67％(14個(gè)地市)的地市城市公立醫(yī)院補(bǔ)償水平在5％以下。
　　另外，各年份間補(bǔ)償不穩(wěn)定，各地市之間差異較大，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及政策因素影響，部分珠三角地區(qū)的醫(yī)院獲得補(bǔ)償相對(duì)多，尤其是深圳、東莞等地。且不同級(jí)別、不同類型

8、醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償水平有所差異。
　　2.部分醫(yī)院產(chǎn)出不足。采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)得出，2014年廣東省城市二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院僅27％為DEA相對(duì)有效決策單元，在投入一定的情況下，部分醫(yī)院存在不同程度的產(chǎn)出不足。技術(shù)效率值相當(dāng)于醫(yī)院綜合效率，受純技術(shù)效率和規(guī)模效率兩方面因素影響，二級(jí)醫(yī)院純技術(shù)效率顯著低于三級(jí)醫(yī)院(P＜0.05)，規(guī)模效率二者相近，因此，目前二級(jí)醫(yī)院關(guān)鍵問(wèn)題在于提高技術(shù)水平和運(yùn)營(yíng)管理水平。本研究采用DEA這一定量評(píng)

9、價(jià)工具，對(duì)同級(jí)別醫(yī)院建立基于相對(duì)效率值下的科學(xué)補(bǔ)償方案，尤其針對(duì)政策性虧損部分，政府對(duì)醫(yī)院的政策性虧損補(bǔ)貼等于公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)虧損(S)和提供醫(yī)療服務(wù)效率(E)二者之積。此處的效率(E)即為DEA計(jì)算結(jié)果，其可以理解為公立醫(yī)院利用現(xiàn)有房屋和設(shè)備、床位、醫(yī)療衛(wèi)生人員和衛(wèi)生資金，產(chǎn)出門急診、住院、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)的投入-產(chǎn)出效率，效率可以反映醫(yī)院在優(yōu)化資源配置、節(jié)省醫(yī)療成本、優(yōu)化服務(wù)流程方面的努力，因此可以作為決定政策性虧損補(bǔ)貼的因素之一

10、。
　　3.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理。藥品和衛(wèi)生材料收入占比超過(guò)50％，而治療、手術(shù)護(hù)理等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的收入占比偏低。反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和知識(shí)的價(jià)值在醫(yī)療價(jià)格上沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，同時(shí)，藥品收入越高，取消藥品加成對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)影響也越大。
　　4.各利益相關(guān)者對(duì)補(bǔ)償機(jī)制改革認(rèn)識(shí)存在差異。有關(guān)各方對(duì)當(dāng)前城市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償、服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償、藥品加成補(bǔ)償三方面的認(rèn)知存在一定差異。應(yīng)綜合考慮不同利益相關(guān)群體的建議，完善我省城市公立醫(yī)院補(bǔ)償

11、機(jī)制。
　　5.補(bǔ)償機(jī)制改革總體設(shè)計(jì)及驗(yàn)證:根據(jù)財(cái)政和醫(yī)保基金可承受、醫(yī)院收支總體平衡、患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕和醫(yī)務(wù)人員待遇有所提高的總原則，提出兩個(gè)改革總體設(shè)計(jì)方案。以方案一為例:(1)2017年起全面取消藥品加成率;(2)在現(xiàn)行價(jià)格水平基礎(chǔ)上，檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格降低15％、化驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格降低12％;(3)同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格:在現(xiàn)行價(jià)格水平基礎(chǔ)上，掛號(hào)項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高50％，診察項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高50％，治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高25％，手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高33％

12、，護(hù)理項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高80％;(4)增加財(cái)政投入，財(cái)政“基本補(bǔ)助”投入在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高17％;(5)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中的“人員支出”在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高6％，用以補(bǔ)償事業(yè)單位社保制度改革費(fèi)用、提高醫(yī)務(wù)人員待遇，推進(jìn)改革落實(shí);(6)壓縮醫(yī)院非業(yè)務(wù)性開支，使醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中的“其他費(fèi)用”在現(xiàn)有基礎(chǔ)上降低5％，管理費(fèi)用的“其他費(fèi)用”降低5％;(7)在實(shí)際改革中，要根據(jù)納入改革范圍的醫(yī)院的收支情況和當(dāng)?shù)氐呢?cái)政投入情況，測(cè)算和調(diào)整投入額度。同時(shí)，要考慮改革措施

13、的時(shí)間效應(yīng)，對(duì)投入額度和價(jià)格水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
　　結(jié)論：
　　1.完善政府財(cái)政投入方式:一是要加強(qiáng)衛(wèi)生規(guī)劃。厘清“公立”與“非公立”的界限，調(diào)整存量的數(shù)量和結(jié)構(gòu)，優(yōu)化城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局。嚴(yán)格控制增量，建立并落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃績(jī)效考核機(jī)制和問(wèn)責(zé)機(jī)制。二是要明確補(bǔ)償對(duì)象。衛(wèi)生行政管理部門進(jìn)一步明確區(qū)域內(nèi)“城市公立醫(yī)院”的名單，全方位地分析其資源配置、服務(wù)產(chǎn)出、運(yùn)行績(jī)效等數(shù)據(jù)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整具體的改革政策。三是要兼顧供需雙方。既

14、要加大財(cái)政對(duì)城市公立醫(yī)院的投入力度，改進(jìn)投入方式，又要提高醫(yī)?；鸬幕I資額度、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)醫(yī)保對(duì)城市公立醫(yī)院的支付方式。四是要完善投入決策信息系統(tǒng)建設(shè)。建立公立醫(yī)院運(yùn)行狀況監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，作為投入決策輔助系統(tǒng)。該系統(tǒng)必須能記錄最小單元的全面信息，其數(shù)據(jù)變化時(shí)得以及時(shí)更新，能生成相關(guān)指標(biāo)信息，供管理者做出決斷。五是要分類制定投入依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)。政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的直接投入分為七類，鑒于各類投入的補(bǔ)償對(duì)象、動(dòng)因和目的均有所區(qū)別，因此需要分別設(shè)計(jì)

15、各類投入的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)聯(lián)指標(biāo)和投入方式。
　　2.合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格:加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型時(shí)不僅需將醫(yī)院分級(jí)系數(shù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)、技術(shù)難度系數(shù)、醫(yī)院規(guī)模、成本結(jié)構(gòu)等因素納入定價(jià)要素，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定價(jià)因素的量化研究，引入價(jià)格變化指數(shù)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制，同時(shí)建議應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保第三方在監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量方面的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。
　　3.加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革:一是要

16、加快推動(dòng)全省范圍內(nèi)的付費(fèi)方式改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)方式并存的復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，為此要做好有關(guān)病種和DRGs的成本核算和需求統(tǒng)計(jì)工作，制定監(jiān)控指標(biāo)和完善信息化監(jiān)控手段;二是要完善醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制，探索建立價(jià)格談判協(xié)商機(jī)制。建立各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院之間公開、平等的價(jià)格談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高公立醫(yī)院的節(jié)約意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。
　　4.推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革:一是改

17、革流通全程模式。首先，藥品和耗材由生產(chǎn)領(lǐng)域進(jìn)入流通領(lǐng)域，需完善集中招標(biāo)采購(gòu)制度，改進(jìn)雙信封制;其次，在流通過(guò)程中，提高流通企業(yè)集中度，減少中間環(huán)節(jié)，探索新型流通模式，即“制藥企業(yè)→醫(yī)院、藥店、其他終端→消費(fèi)者”，減少中間代理商、經(jīng)銷商的流通環(huán)節(jié);最后，流通領(lǐng)域終端的改革，推行“醫(yī)藥分離”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方權(quán)與銷售權(quán)的分開，鼓勵(lì)大型藥店“連鎖化”經(jīng)營(yíng)。二是發(fā)揮醫(yī)保在藥品、耗材采購(gòu)中的談判主導(dǎo)地位。尤其針對(duì)醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、耗材，可通過(guò)制定醫(yī)

18、保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索引導(dǎo)藥品、耗材價(jià)格合理形成的機(jī)制。三是其他配套措施。陽(yáng)光采購(gòu)，引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制;借助信息技術(shù)，加強(qiáng)短缺藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。
　　5.構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系:文中主要對(duì)比了幾種針對(duì)醫(yī)院層面總體績(jī)效評(píng)價(jià)的方法，包括平衡計(jì)分卡法(BSC)、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法(KPI)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)。本研究初步選用DEA法計(jì)算醫(yī)院相對(duì)效率值。另外，在指標(biāo)選取方面，不同地市、級(jí)別、類型的醫(yī)院無(wú)論是在人員素質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備配置等方面均存在較大