重癥手足口病預(yù)后影響因素、臨床治療、實(shí)驗(yàn)室早期診斷及基因多態(tài)性研究.pdf

1、本文主要從以下幾部分進(jìn)行論述：
　　第一部分 腸道病毒71型感染重癥手足口病機(jī)械通氣患兒預(yù)后的影響因素
　　目的：分析腸道病毒71型（EV71）感染重癥手足口病(HFMD)機(jī)械通氣患兒的臨床特點(diǎn)，尋找不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素以利于早期干預(yù)、改善預(yù)后。
　　方法：回顧性分析2012年4月至2014年9月因重癥HFMD入住我院PICU機(jī)械通氣的81例患兒的臨床資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。研究項(xiàng)目包括：（1）一般資料（年齡、性別）；（2

2、）臨床特點(diǎn)：四肢循環(huán)情況[將四肢循環(huán)不良（判斷：四肢發(fā)涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）＞2s及皮膚花紋等循環(huán)功能障礙表現(xiàn)）患兒根據(jù)循環(huán)不良程度分為：四肢循環(huán)不良肘膝關(guān)節(jié)以上和以下]、有無肺出血、有無消化道出血、有無抽搐、血壓變化等；（3）輔助檢查：胸部X片（肺內(nèi)滲出性病變由2名高年資放射科醫(yī)師判斷，肺內(nèi)滲出性病變根據(jù)滲出范圍分為肺水腫累及＜1/2肺野和≥1/2肺野兩組）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血乳酸、肝功、心肌酶、血糖等；（4）記錄小兒危重病

3、例評(píng)分（PCIS）值，將其分為≥90分和＜90分兩組。分析它們對(duì)預(yù)后的影響。
　　結(jié)果：（1）一般資料：痊愈組72例患兒中男47例（65％），女25例（35%）；不良預(yù)后組9例患兒中男6例（67%），女3例（33%）。不良預(yù)后組性別與痊愈組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.007,P=0.934）；痊愈組年齡均數(shù)（24.08±16.43）月，不良預(yù)后組均數(shù)（12.67±9.73）月，不良預(yù)后組與痊愈組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.034

4、,P＜0.05）。（2）臨床特點(diǎn)：痊愈組72例患兒抽搐6例（8%）；四肢循環(huán)不良肘膝關(guān)節(jié)以上5例（7%）；血壓升高55例（76%），降低2例（3%），正常15例（21%）；消化道出血13例（18%）；肺出血2例（3%）。不良預(yù)后組9例患兒抽搐3例（33%）；四肢循環(huán)不良肘膝關(guān)節(jié)以上7例（78%）；血壓升高5例（56%），降低1例（11%），正常3例（33%）；消化道出血2例（22%）；肺出血5例（56%）。其中四肢循環(huán)不良、肺出血兩組比

5、較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.441、21.936，P＜0.05）。（3）輔助檢查：胸部X線檢查提示81例患兒肺部均有滲出性病變（100%），痊愈組72例患兒胸部X線檢查提示肺部滲出性病變累及≥1/2肺部1例（1%）；外周血白細(xì)胞數(shù)均數(shù)(11.81±5.06)×109/L；血糖均數(shù)(9.63±2.36)mmol/L；心肌酶CK-MB增高11例（15%）；肝功異常8例（11%）；血乳酸（3.06±1.67）mmol/L。不良預(yù)后組9例患

6、兒胸部X線檢查提示肺部滲出性病變累及≥1/2肺野6例（67%）；外周血白細(xì)胞數(shù)均數(shù)(19.04±8.37)×109/L；血糖均數(shù)(13.95±3.53)mmol/L；心肌酶CK-MB增高3例（33%）；肝功異常3例（33%）；血乳酸（5.84±3.17）mmol/L。其中肺內(nèi)滲出性病變程度兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.306,P＜0.01）；不良預(yù)后組外周血白細(xì)胞數(shù)與痊愈組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.727,P＜0.0

7、1），不良預(yù)后組血糖與痊愈組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.571,P＜0.05），不良預(yù)后組血乳酸與痊愈組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.589,P＜0.05）；（4）痊愈組72例患兒兒童危重病例評(píng)分≥90分60例（83%），＜90分12例（17%）。不良預(yù)后組9例患兒兒童危重病例評(píng)分≥90分1例（11%），＜90分8例（89%）。兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.726,P＜0.001）；（5）對(duì)單因素分析篩選出的8項(xiàng)可能影響患

8、兒預(yù)后的因素，即年齡、四肢循環(huán)不良、肺內(nèi)滲出性病變、肺出血、外周血白細(xì)胞、乳酸、血糖、危重病例評(píng)分，經(jīng)逐步引入剔除法，建立logistic回歸模型，顯示四肢循環(huán)不良、肺內(nèi)滲出性病變、肺出血、外周血白細(xì)胞、乳酸、血糖、兒童危重病例評(píng)分為EV71感染重癥HFMD機(jī)械通氣患兒預(yù)后的主要影響因素。
　　結(jié)論：1．3歲以下是EV71感染重癥HFMD機(jī)械通氣患兒不良預(yù)后的高發(fā)年齡。
　　2．當(dāng)EV71感染重癥HFMD患兒臨床出現(xiàn)四肢循環(huán)

9、不良至肘膝關(guān)節(jié)以上，肺內(nèi)滲出性病變累及≥1/2肺野，肺出血時(shí)再予治療，即使給予機(jī)械通氣不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也極大；
　　3．外周血白細(xì)胞數(shù)、血乳酸、血糖顯著升高，是EV71感染重癥HFMD機(jī)械通氣患兒不良預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)。
　　4．兒童危重病例評(píng)分與EV71感染HFMD病情危重程度和預(yù)后顯著相關(guān)。
　　第二部分 早期集束化治療腸道病毒71型感染重癥手足口病的效果
　　目的：探討腸道病毒71型（EV71）感染重癥

10、手足口病早期集束化治療的效果。
　　方法：針對(duì)研究第一部分影響預(yù)后的主要因素,參照衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定的《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》制定集束化治療方案。比較兩組PICU治療時(shí)間、重癥EV71感染HFMD患兒發(fā)展為危重癥的比例、危重癥患兒機(jī)械通氣時(shí)間及不良結(jié)局（包括死亡、放棄后死亡、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等）的發(fā)生比例等。
　　結(jié)果：集束化治療后，A組住PICU時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（t＝3.7

11、0,P＜0.05）；A組重癥患兒繼續(xù)進(jìn)展至危重癥的比例較對(duì)照組明顯降低（χ2＝4.32，P＜0.05）；A組危重癥患兒機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短（t＝3.79,P＜0.05）。A組不良結(jié)局的發(fā)生比例較對(duì)照組明顯降低（χ2＝4.33，P＜0.05）。
　　結(jié)論：集束化治療臨床效果好，有助于提高手足口病救治的成功率。
　　第三部分 血清S100B蛋白、NSE水平預(yù)測(cè)手足口病嚴(yán)重程度的價(jià)值
　　目的：檢測(cè)手足口?。℉FMD）患兒治

12、療前后血清S100B蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，探討血清S100B蛋白、NSE水平預(yù)測(cè)HFMD嚴(yán)重程度的價(jià)值。
　　方法：采用ABC-ELISA法對(duì)治療前、治療后7天患兒及對(duì)照組兒童血清S100B蛋白、NSE水平進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)行病例對(duì)照研究?；純貉錝100B蛋白、NSE水平進(jìn)行相關(guān)分析。以血清S100B蛋白、NSE水平作為預(yù)測(cè)指標(biāo)來判斷研究對(duì)象是否可診斷重癥HFMD。
　　結(jié)果：與治療前比較，危重型組、重型組治

13、療后血清S100B蛋白[（0.35±0.27）ug/L，（0.31±0.10）ug/L]、NSE[（6.04±1.42）ug/L，（5.32±1.21）ug/L]水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；危重型組治療后血清S100B蛋白、NSE水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重型組治療后血清S100B蛋白、NSE水平與對(duì)照組比較略高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患兒血清S100B蛋白水平與NSE水平呈

14、正的直線關(guān)系（r=0.969，P＜0.01）。
　　結(jié)論：1.重癥HFMD患者血清S100B蛋白、NSE水平均增高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，血清S100B蛋白與NSE水平呈正相關(guān)。
　　2．治療過程中監(jiān)測(cè)血清S100B蛋白及NSE水平有助于了解重癥HFMD病情變化及判斷治療效果。
　　3.對(duì)血清S100B蛋白＞0.445μg/L或血清NSE＞5.9μg/L患兒應(yīng)予高度重視，早期積極治療，阻斷病情進(jìn)展減少不良預(yù)后。

15、　　4.血清S100B蛋白及NSE并聯(lián)檢測(cè)對(duì)重癥HFMD的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)。
　　第四部分 腸道病毒71型感染手足口病S100B基因多態(tài)性研究
　　目的：研究S100B基因rs9722位點(diǎn)基因多態(tài)性，探討腸道病毒71型（EV71）感染手足口?。℉FMD）的遺傳易感因素。
　　方法：采集外周血提取基因組DNA并應(yīng)用吸收光譜法測(cè)定DNA濃度，運(yùn)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增后采用堿基直接測(cè)序檢測(cè)S100B基因rs9722

16、位點(diǎn)堿基變異情況，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)的EV71感染HFMD患兒74例進(jìn)行了血清S100B蛋白水平檢測(cè)，將檢測(cè)結(jié)果在各基因型間進(jìn)行比較。
　　結(jié)果：與正常對(duì)照組比較，TT基因型頻率在EV71感染HFMD患兒普通型組和重癥組均明顯增高，分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.3、13.63，P均＜0.05）。重癥組TT基因型頻率及T等位基因頻率均明顯高于普通組，分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.54、4.04，P均＜

17、0.05）。在普通組患兒TT基因型頻率和T等位基因頻率均明顯高于對(duì)照組（χ2=7.0、8.7，P均＜0.05）。進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)的EV71感染HFMD患兒74例進(jìn)行了血清S100B蛋白水平檢測(cè)，結(jié)果顯示各基因型的血清S100B蛋白水平差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.91,P＜0.01）。EV71感染HFMD患兒S100B基因rs9722位點(diǎn)各基因型血清S100B蛋白水平均數(shù)間兩兩比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。
　　結(jié)論：S