乳腺癌空芯針穿刺活檢與術(shù)后病理一致性及對新輔助化療影響的研究.pdf

1、目的：乳腺癌在我國近十幾年總體發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，位居城鄉(xiāng)女性首位，是危害生命健康的最主要的惡性腫瘤之一。1980年Fis her醫(yī)生提出乳腺癌是一個全身性疾病的新生物學(xué)觀點。隨著對乳腺癌研究的不斷深入，F(xiàn)is her的觀點被越來越廣泛的接受。目前根據(jù)2015年NCCN指南，中晚期乳腺癌推薦行新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC），新輔助化療可提高乳腺手術(shù)的保乳率，使越來越多的患者避免切除乳房的困擾,已逐

2、漸成為診療常規(guī)。新輔助化療方案選擇和制定必須依據(jù)空芯針穿刺活檢所取得的腫瘤組織病理及免疫組化結(jié)果，在不能獲得全部腫瘤組織的情況下，空芯針穿刺病理的準(zhǔn)確性就顯得十分重要，雖然已有文獻(xiàn)證實空芯針穿刺病理的準(zhǔn)確性，但是在臨床診治過程中，乳腺癌穿刺活檢與術(shù)后病理之間，病理類型和免疫組化結(jié)果存在一定的不一致，文獻(xiàn)報道雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、表皮生長因子

3、受體2（human epidermal growthfactor receptor2，HER2）受體的不一致比例3％-18%不等。受體狀態(tài)的變化是否會對患者新輔助的治療效果產(chǎn)生影響少有文獻(xiàn)報道。本項研究應(yīng)用大樣本量的回顧性分析對穿刺活檢和術(shù)后病理、新輔助治療前后的病理和免疫組化的一致性進行研究，并分析病理和免疫組化的一致性對新輔助化療的影響。探索腫瘤穿刺后和新輔助化療后病理、ER、PR、HER2受體和K i67值的變化規(guī)律，給臨床治療提

4、供一些有效的指導(dǎo)，給術(shù)后輔助化療提供一些參考的依據(jù)。
　　材料與方法：選取統(tǒng)計軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院從2011年11月到2015年6月行乳腺腫物穿刺活檢的乳腺癌病例，患者在穿刺前未行任何與腫瘤相關(guān)的治療，根據(jù)病人穿刺后行手術(shù)還是新輔助化療，將病人分為穿刺-手術(shù)組和穿刺-化療-手術(shù)組兩組。共收集穿刺-手術(shù)組病例205例，穿刺-化療-手術(shù)組病例439例。
　　第一部分：穿刺-手術(shù)組病例的病理一致性分析
　　1.配對同一名患

5、者的穿刺活檢與術(shù)后病理標(biāo)本。補充和完善穿刺-手術(shù)組病例的臨床信息及穿刺活檢與術(shù)后的病理及免疫組化（ER、PR、HER2、Ki67）結(jié)果。205例患者中有2例穿刺沒有診斷而術(shù)后病理確診惡性，有5例為不典型、3例不能排除惡性建議均建議手術(shù)確診。共有188例病例穿刺與手術(shù)標(biāo)本均診斷為乳腺癌并有完善的病理資料。
　　2.病理醫(yī)生復(fù)核病理及免疫組化結(jié)果。
　　3.Ki67以14%為界，≤14%為低表達(dá)，>14%為高表達(dá)。對ER、PR、

6、HER2、Ki67和分子分型共5個項目進行一致性檢驗，計算一致率并記錄其變化（如ER的上調(diào)或下降等）。
　　第二部分：穿刺-化療-手術(shù)組的病理一致性分析
　　1.配對同一名患者的新輔助治療前后的病理標(biāo)本。補充和完善穿刺-化療-手術(shù)組病例的臨床信息及新輔助化療前后病理及免疫組化（ER、PR、HER2、Ki67）結(jié)果，439例中行蒽環(huán)類聯(lián)合紫衫類（AT）方案205例，蒽環(huán)類聯(lián)合紫衫類序貫長春瑞賓聯(lián)合順鉑（AT-NP）方案54例，

7、蒽環(huán)類聯(lián)合紫衫類加曲妥珠單抗（ATH）方案62例，多西他賽聯(lián)合卡鉑加曲妥珠單抗（TCH）方案12例，多西他賽聯(lián)合聯(lián)合卡培他濱（TX）方案4例，其他方案102例。行AT方案205個病例中，共有165例病例有完善的病理資料，病理完全緩解（pathologic complete response，PCR）28例。
　　2.病理醫(yī)生復(fù)核病理及免疫組化結(jié)果。
　　3.Ki67以14%為界，≤14%為低表達(dá)，>14%為高表達(dá)。對ER、P

8、R、HER2、KI67和分子分型共5個項目進行一致性檢驗，計算一致率并記錄其變化（如ER的上調(diào)或下降等）。
　　第三部分：判斷ER、PR、HER2受體狀態(tài)的變化對新輔助化療療效的影響。
　　1.根據(jù)穿刺-化療-手術(shù)組病例穿刺活檢與術(shù)后的病理及免疫組化中ER、PR、HER2的表達(dá)是否相同，有一個項目不同為不一致，將穿刺-化療-手術(shù)組病例分為一致組和不一致組兩組。
　　2.統(tǒng)計兩組患者NAC后腫瘤的緩解率。緩解率=[（治療

9、前最大徑-治療后最大徑）/治療前最大徑]×100%。
　　3.使用t檢驗統(tǒng)計分析兩組病人的緩解率是否存在差異。
　　所有數(shù)據(jù)均使用SAS9.1版軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.穿刺活檢診斷乳腺癌的敏感度和特異度分別99.02%和95.12%。穿刺-手術(shù)組的188例乳腺癌患者CNB和OEB標(biāo)本的病理類型一致，P=0.9955，分子亞型時一致率為72.34%，k=0.6064。ER

10、，PR，HER2的一致率分別為94.68%，k=0.862、93.62%，k=0.8658和94.68%，k=0.8539，一致率均在93%以上，kappa檢驗的結(jié)果k值均大于0.75，顯示具有很好的一致性。開放切除活檢（open excision biopsy，OEB）樣本中Ki67的表達(dá)高于CNB樣本，一致率為73.40%，k=0.1492，提示一致性差，兩者的平均數(shù)分別為21.649%和25.899%，對兩組Ki67值進行了配對設(shè)

11、計定量資料的符號秩和檢驗，結(jié)果S=617， P=0.0013，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2.穿刺-化療-手術(shù)組中行AT新輔助治療的137名患者的治療前后乳腺癌分子分型的一致率為56.64%，k=0.3778。ER、PR、HER2的一致率分別為87.61%，k=0.6678、80.53%，k=0.5959和93.81%，k=0.4305。Kappa值位于0.45-0.75之間，只有較好的一致性。對比穿刺-手術(shù)組的一致性檢驗

12、結(jié)果，NAC對ER、PR、HER2的一致性存在影響。其中ER、HER2受體的陽性率無明顯變化，PR受體更易受到化療的影響導(dǎo)致陽性率下降。HR受體的狀態(tài)沒有受到NAC的影響，一致率為92.7%，k=0.796。Ki67的表達(dá)在NAC后明顯降低（P＜0.001），平均數(shù)分別是35.75%和19.12%。137例患者中有44例出現(xiàn)了ER、PR、HER2的受體狀態(tài)的改變，占總例數(shù)的32.11%。根據(jù)AT新輔助化療的周期數(shù)將病例分為4周期組，6周

13、期組和8周期組，則ER、PR、HER2的受體狀態(tài)的改變率分別為27.08%，39.22%，38.46%。
　　3.根據(jù)新輔助化療前后ER、PR、HER2的受體狀態(tài)是否一致，將137個病人分為一致組和差異組。計算兩組患者的腫瘤臨床緩解率（clinical response rate，cRR），均數(shù)分別為48.51%和48.20%，P=0.0957，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1.CNB可以準(zhǔn)確確定乳腺癌的ER、

14、PR和HER2狀態(tài)以及Ki67值。對于non-Luminal型的腫瘤，術(shù)前CNB即可準(zhǔn)確確定分子亞型。對于性激素受體（HR）+/HER2-標(biāo)本，由于CNB后Ki67值會上升，在制定NAC方案時應(yīng)考慮此因素。
　　2.NAC會使乳腺癌Ki67的表達(dá)下降，并在一定程度上引起雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、HER2的表達(dá)下調(diào)，但差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，也不會對HR受體產(chǎn)生影響。
　　3.ER、PR、HER2的改變率與NAC的