膽道急性感染患者膽汁需氧菌構(gòu)成及藥敏分析.pdf

1、目的：
　　正常人的膽汁是無菌的。膽道感染是外科最常見的感染性疾病之一，包括膽管炎和膽囊炎。膽汁細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于膽囊炎和膽道內(nèi)細(xì)菌感染的診斷具有重要意義。由于膽道感染的細(xì)菌主要是需氧菌，本研究對(duì)廈門某三甲醫(yī)院膽道感染患者的分離菌中需氧菌構(gòu)成情況以及主要需氧菌的藥敏情況進(jìn)行分析，以期為臨床治療膽道感染提供可靠的依據(jù)，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供理論支撐。
　　方法：
　　對(duì)2012年12月～2014年10月于廈門某三甲醫(yī)

2、院臨床診斷膽囊或膽管炎癥的住院患者，收集膽汁標(biāo)本進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)。
　?。?）對(duì)需氧菌進(jìn)行分離培養(yǎng)，對(duì)其鑒定和藥敏檢測采用法國生物梅里埃公司的VITEK2COMPACT全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。
　?。?）采用WHONET5.6軟件對(duì)膽汁分離菌的構(gòu)成情況和藥敏分析，剔除重復(fù)菌株。
　?。?）分別利用紙片法及三維試驗(yàn)驗(yàn)證膽汁分離菌的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs及AmpC酶表型。
　?。?）設(shè)計(jì)引物，PCR擴(kuò)增Amp

3、C及ESBLs基因，經(jīng)純化后委托上海立菲生物科技有限公司測序。
　　（6）測序結(jié)果提交美國國立研究院行序列同源性分析，鑒定所檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs及AmpC基因型及其亞型。
　　結(jié)果：
　　對(duì)送檢膽汁標(biāo)本共653例進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)（肝膽外科送檢的例數(shù)最多），其中394例陽性，陽性率為60.3％。394例培養(yǎng)陽性患者中，284例伴有結(jié)石（占72.1%）。
　　絕大多數(shù)分離菌為G-細(xì)菌（占67.5%），

4、其中主要由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等引起，占G-細(xì)菌的66.0%。其他常見的G-細(xì)菌包括陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜水氣單胞菌等。G+細(xì)菌相關(guān)的膽道感染，主要由糞腸球菌和屎腸球菌引起，占G+細(xì)菌的60.4%。分離菌包括兩種或兩種以上的患者為63例。
　　大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥，對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為44.1%和46.2%。對(duì)于大腸埃希菌，其它耐藥率超過40%的藥物有氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、

5、頭孢曲松和氨芐西林/舒巴坦，而敏感率在80%以上的抗生素有替加環(huán)素、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟，未檢出美洛培南、亞胺培南和厄他培南耐藥菌株。對(duì)于肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性分別為80%和76.5%。3、4代頭孢菌素對(duì)肺炎克雷伯菌的體外活性較好，頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為35.3%、27.3%和11.4%。膽汁分離的非發(fā)酵菌占較少部分，其中，銅綠假單胞菌對(duì)常見抗生素普遍敏感，但

6、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥現(xiàn)象明顯。糞腸球菌是膽汁分離細(xì)菌中最常見的革蘭陽性細(xì)菌。糞腸球菌對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普丁全部耐藥，而屎腸球菌對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普丁全部敏感。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率為>40%。對(duì)糞腸球菌和屎腸球菌體外活性較好的藥物有替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧，未檢出萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。高水平氨基糖苷類耐藥菌株的檢出率均為24%。
　　189株臨床分離大腸埃希菌和70株肺炎克雷伯菌中，經(jīng)頭孢西

7、丁紙片瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)篩選，對(duì)頭孢西丁不敏感的大腸埃希菌有42株，陽性率為22.2%（42株/189株）；對(duì)頭孢西丁不敏感的肺炎克雷伯菌有12株，陽性率為17.1%（12株/70株）。根據(jù)CLSI推薦ESBLs確證試驗(yàn)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)[51]，在189株臨床分離大腸埃希菌中，ESBLs確證試驗(yàn)陽性菌株共有71株，陽性率為37.6%（71株/189株）；肺炎克雷伯菌中，ESBLs確證試驗(yàn)陽性菌株共有22株，陽性率為31.42%（22株/70株）

8、。189株臨床分離大腸埃希菌和70株肺炎克雷伯菌中，頭孢西丁三維試驗(yàn)陽性的大腸埃希菌有38株，陽性率為20.1%（38株/189株）；肺炎克雷伯菌有7株，陽性率為10.0%（7株/70株）。在189株臨床分離大腸埃希菌中，多重PCR擴(kuò)增AmpC酶基因，擴(kuò)增陽性菌株有38株，陽性率為20.1%（38株/189株），主要以耐藥基因CMY-2為主；在70株臨床分離肺炎克雷伯菌中，擴(kuò)增陽性菌株有6株，陽性率為8.6%（6株/70株），主要以耐藥

9、基因DHA-1為主。DNA測序后，經(jīng)BLAST對(duì)比發(fā)現(xiàn)：71株ESBLs PCR陽性的大腸埃希菌中，TEM基因型有10株、SHV基因型有13株、CTX-M基因型有48株；22株ESBLs PCR陽性的肺炎克雷伯菌中，TEM基因型有5株、SHV基因型有11株、CTX-M基因型有6株。
　　結(jié)論：
　?。?）本地區(qū)膽道感染分離菌主要以G-細(xì)菌為主，主要來源于腸道細(xì)菌。
　?。?）本實(shí)驗(yàn)分離的需氧菌最常見的為大腸埃希菌、糞腸

10、球菌；膽道感染的細(xì)菌學(xué)特征為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　?。?）選臨床抗菌藥物時(shí)針對(duì)革蘭陰性菌可首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶或第四代頭孢菌素。
　?。?）ESBLs仍是臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制，但AmpC酶在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。
　?。?）腸道分離大腸埃希菌AmpC酶以CMY-2基因型流行為主，產(chǎn)ESBLs