氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性的危險因素及可能機制的相關(guān)研究.pdf

1、目的:調(diào)查氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性(High on Treatment Platelet Reactivity，HTPR)的發(fā)病率及危險因素，分析基因多態(tài)性特點及與HTPR的相關(guān)性;探討糖尿病導(dǎo)致氯吡格雷HTPR的可能機制，為HTPR臨床防治提供理論依據(jù)。
　　方法:臨床研究部分:順序入選578例我院心內(nèi)科行PCI治療的冠心病合格患者，年齡為62.39±12.22歲。給予標準雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林(300mg)及氯吡格雷(3

2、00mg)24h以上，或口服阿司匹林（100mg/天）及氯吡格雷（75mg/天）3天以上。抽取血樣檢測血小板功能和提取基因組DNA采用MassArray法檢測單核苷酸多態(tài)性(Single Nucleotide Polymorphism，SNP)，根據(jù)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率ADP-IR％將患者分組:ADP-IR％≤30％為HTPR組，＞30％為非HTPR組。隨訪至少12個月，記錄心血管終點事件?；A(chǔ)研究部分:50只雄性SD大鼠隨機分

3、為空白組(BLA)、糖尿病組(DM)、氯吡格雷組(BLA+CLO)和糖尿病+氯吡格雷組(DM+CLO)4組，普通飼料飼養(yǎng)8周，采用灌胃法給予氯吡格雷，糖尿病模型采用STZ一次性注射法建立。流式細胞術(shù)檢測CD62P水平和胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度([Ca2+])，Elisa法檢測同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(High Sensitive C-Reactive Protein，hs-CRP)、超氧化物歧化酶(Sup

4、eroxide Dismutase，SOD)、丙二醛(Malonaldehyde，MDA)、血栓素A2(Thromboxane A2，TXA2)、前列環(huán)素(Prostacyclin，PGI2)、及一氧化氮(NitricOxide，NO)等指標的水平，Realtime-PCR和Westem-blot檢測CYP450、P2Y12、PKC基因和蛋白的表達。
　　結(jié)果:臨床研究部分:①HTPR總發(fā)生率為15.74％，女性顯著高于男性(24

5、.29％vs13.01％，P＜0.01)。②性別（女性）、糖尿病、Hcy和hs-CRP與HTPR發(fā)生正相關(guān)（OR=2.023,95％CI:1.146-3.571,P=0.015; OR=2.815,95％CI:1.737-4.561,P=0.000; OR=2.479,95％CI:1.092-5.629,P=0.030; OR=8.476,95％CI:1.588-45.240，P=0.012)。③基因多態(tài)性檢測發(fā)現(xiàn)4個SNP陽性位點:r

6、s1057910、rs2242480、rs2246709和rs776746。④rs1057910與HTPR發(fā)生率呈正相關(guān)(OR=2.90，95％CI:1.44-5.68，P=0.003)，rs2246709及rs776746與HTPR發(fā)生率呈負相關(guān)(分別OR=0.69，95％CI:0.49-0.98，P=0.039; OR=0.66，95％CI:0.45-0.97，P=0.034);女性與rs1057910突變率正相關(guān)(OR=3.24，

7、95％CI:1.46-7.18，P=0.004)，與rs776746突變率負相關(guān)（OR=0.57，95％CI:0.35-0.93，P=0.025）。⑤單SNP位點多態(tài)性與共存SNP位點多態(tài)性比較，對HTPR發(fā)生率影響無顯著差別(14.6％vs14.8％，P＞0.05)。⑥HTPR組再發(fā)不良終點事件的比例顯著高于非HTPR組，HTPR與再發(fā)心絞痛（OR=1.486，95％CI:1.104-1.999，P=0.009）、支架內(nèi)再狹窄(OR=

8、1.86，95％CI:1.079-3.207，P=0.026)有顯著關(guān)聯(lián)性;⑦替格瑞洛替代治療者的ADP-IR％顯著高于氯吡格雷治療的HTPR患者，而終點事件的發(fā)生率則顯著降低（均P＜0.01）。基礎(chǔ)研究部分:①與BLA+CLO組相比，DM+CLO組ADP-IR％顯著降低，CD62P水平和[Ca2+]顯著升高。②DM組和DM+CLO組血糖、TC、MDA、炎癥指標及Hcy水平明顯高于其他兩組，HDL-C、PGI2、SOD及NO水平則顯著低

9、于BLA兩組（均P＜0.01）。③與BLA+CLO組相比較，DM+CLO組PKC和P2Y12蛋白表達水平顯著升高，CYP450蛋白水平則顯著降低。④ADP-IR％與SOD和TXA2水平、CD62P水平呈負相關(guān)，[Ca2+]與CD62P水平呈正相關(guān)。
　　結(jié)論:1)HTPR發(fā)生率為15.74％，女性、糖尿病及高Hcy和hs-CRP水平是HTPR發(fā)生的危險因素;2）HTPR者中發(fā)現(xiàn)4個SNP陽性位點rs1057910、rs224248

10、0、rs2246709和rs776746; rs1057910多態(tài)性是HTPR發(fā)生的危險因素，rs2246709及rs776746多態(tài)性是其保護因素;女性是rs1057910多態(tài)性的危險因素、rs776746多態(tài)性的保護因素;3）相對于單基因多態(tài)性，多個基因多態(tài)性共存并不增加HTPR的發(fā)生率;4）HTPR與終點事件（再發(fā)心絞痛和支架內(nèi)再狹窄）顯著相關(guān);5）替格瑞洛能明顯增加HTPR者血小板聚集抑制率，減少心血管終點事件。6)糖尿病狀態(tài)通