超聲聯(lián)合磁共振評價Budd-Chiari綜合征血管病變與引流方式以及超聲定量分析肝靜脈引流的研究.pdf

1、目的:
　　應(yīng)用超聲和磁共振兩種影像檢查方法對布-加綜合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)肝靜脈病變、下腔靜脈病變、梗阻肝靜脈的引流血管（主要是副肝靜脈，包括肝尾狀葉靜脈和肝右后下靜脈;通暢的肝靜脈）及其病變術(shù)前做出準(zhǔn)確診斷，并通過超聲對引流血管血流量的測定初步建立梗阻肝靜脈有效引流的指標(biāo)。
　　方法:
　　選取2012年1月至2015年11月在我院住院治療的BCS患者共52例的超聲和磁共振影像資料，

2、其中男24例，年齡29～61歲，平均（52.00±9.66）歲;女28例，年齡29～63歲，平均（47.56±10.13）歲。BCS的診斷是在超聲和磁共振檢查中發(fā)現(xiàn)存在肝靜脈和（或）肝段下腔靜脈梗阻，且所有病例均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實?；颊邚某霈F(xiàn)癥狀到明確診斷的時間為2周至14年。主要臨床癥狀為右上腹脹、腹壁靜脈曲張、雙下肢靜脈曲張、水腫等。繼發(fā)于腫瘤侵犯或壓迫肝

3、靜脈及下腔靜脈導(dǎo)致的繼發(fā)性BCS未納入本研究。
　　超聲檢查使用Logiq E9(GE Healthcare，Waukesha，WI)超聲診斷儀，應(yīng)用腹部探頭，頻率2.0～6.0 MHz?；颊呖崭?小時以上，于清晨平臥、左側(cè)臥位檢查。腸氣干擾明顯者于檢查前一天晚上應(yīng)用緩瀉劑清潔腸道氣體后第二天檢查。
　　磁共振檢查采用西門子3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Magnetom Verio，SIEMENS，Germany)，腹部相控陣

4、線圈。先行腹部常規(guī)序列軸位平掃、橫軸位T1WI預(yù)掃描，所用序列為3D小角度容積內(nèi)插體部檢查(3D-volume-interpolatedbody examination，3D-VIBE)序列，冠狀位靜脈血管蒙片掃描;注射對比劑后20 s，行上腹部對比增強軸位3D-VIBE TIWI動脈晚期掃描，接著行冠狀位大范圍靜脈血管三維對比增強掃描。靜脈血管掃描范圍為上至肺門下至髂嵴水平，前至腹壁、后達(dá)椎體后緣水平。掃描條件與之前蒙片掃描相同，靜脈

5、血管圖像掃描分別為注射造影劑后55 s、90 s、120 s，共掃描三次，每次掃描開始前均囑患者屏氣配合。靜脈血管三維對比增強掃描所用的序列為三維快速高分辨梯度回波動態(tài)掃描序列（FL3D: TR2.95 ms，TE1.07 m s/Fr,翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV450×450mm，矩陣256×128， NEX=3）。所用造影劑為釓貝葡胺注射液或釓塞酸二鈉注射液，高壓注射器（XD2000 CT/MR）經(jīng)肘靜脈團注，注射速率約為3.0mL/s。

6、注射劑量成人0.1 mL/kg，最大劑量不超過20 g。
　　通過磁共振減影軟件（Syngo Multimodality workplace，Siemens，Germany）從三維對比增強圖像各靜脈時相的原始數(shù)據(jù)中減去增強前影像，以減少背景信號，使小血管顯示更好。對經(jīng)過減影的各靜脈影像分別進行最大強度投影法和多平面重組，從各個角度觀察靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支循環(huán)顯示、解剖結(jié)構(gòu)及空間毗鄰關(guān)系;且可根據(jù)感興趣區(qū)(ROI)反復(fù)小范圍重建，去除部

7、分重疊血管影像，以重點提高某段血管如門脈主干及側(cè)支循環(huán)血管的顯示。
　　磁共振圖像由2名放射科高級職稱醫(yī)師在事先不知曉其他影像學(xué)檢查結(jié)果的情況下共同閱讀并達(dá)成一致診斷意見;超聲由具有20年腹部超聲工作經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師完成。
　　肝靜脈和下腔靜脈病變分為隔膜性病變、節(jié)段性病變、血栓以及肝靜脈完全閉塞。依據(jù)超聲和磁共振圖像，肝靜脈病變又可分為管腔節(jié)段性狹窄、節(jié)段性閉塞、隔膜性狹窄、隔膜性閉塞、條索狀閉塞（管腔完全閉塞呈條索狀）

8、以及管腔未顯示;而下腔靜脈病變則可分為管腔節(jié)段性狹窄、節(jié)段性閉塞、隔膜性狹窄、隔膜性閉塞。每一例患者均詳細(xì)記錄每支肝靜脈及下腔靜脈在超聲及磁共振的具體分型及表現(xiàn)，具體診斷方法如下描述。
　　隔膜性病變是指肝靜脈內(nèi)病變厚度≤1.0 cm或下腔靜脈內(nèi)病變厚度≤1.5 cm。隔膜性病變時超聲檢查顯示肝靜脈及下腔靜脈管腔內(nèi)呈橫行或斜行的條帶狀強回聲，而磁共振則顯示為各序列條帶狀低信號帶。
　　節(jié)段性病變是指肝靜脈內(nèi)病變長度＞1.0

9、cm或下腔靜脈內(nèi)病變長度＞1.5cm。節(jié)段性狹窄時超聲和磁共振顯示病變處管腔局限性狹窄，超聲顯示病變區(qū)管腔內(nèi)血流加速;下腔靜脈節(jié)段性狹窄不包括由于肝臟尾狀葉增大壓迫所致的管腔狹窄。節(jié)段性閉塞時超聲和磁共振均顯示病變區(qū)管腔消失，無血流通過。血栓時超聲顯示肝靜脈、副肝靜脈或下腔靜脈管腔內(nèi)實性低回聲，伴或不伴鈣化強回聲，局部無血流或血流充盈缺損;磁共振顯示病變區(qū)管腔內(nèi)對比劑充盈缺損，常規(guī)序列因血栓的成分不同而顯示不同的信號。
　　肝靜脈

10、條索狀閉塞指肝靜脈管腔完全閉塞消失，僅殘存增厚管壁。超聲顯示呈條索狀強回聲，磁共振顯示為條帶狀各序列低信號。正常解剖位置上不能分辨出肝靜脈痕跡時視為肝靜脈未顯示。
　　所有患者均在超聲、磁共振檢查后1～2周內(nèi)經(jīng)DSA檢查證實。所有患者的臨床處理方法如下:
　　以DSA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組52例患者中2例下腔靜脈通暢患者只處理病變肝血管;7例因增大肝臟壓迫而致下腔靜脈管腔狹窄者同樣只處理病變肝血管，下腔靜脈未做處理。15例下腔靜脈

11、狹窄患者（包括節(jié)段狹窄5例，隔膜狹窄10例）中14例經(jīng)股靜脈穿刺行球囊擴張狹窄段治療，另1例行支架置入治療;23例下腔靜脈節(jié)段閉塞患者中2例行下腔靜脈造影后顯示合并廣泛血栓而無法開通，其余21例經(jīng)股靜脈造影證實后再經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺正側(cè)位對吻造影確認(rèn)閉塞段長度，其中18例穿刺閉塞段再行球囊擴張或支架置入，另3例因閉塞節(jié)段長且側(cè)枝循環(huán)豐富未行治療。5例隔膜閉塞患者同樣經(jīng)股靜脈造影證實后再經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺正側(cè)位對吻造影確認(rèn)隔膜厚度后經(jīng)股靜

12、脈行隔膜穿刺后再行球囊擴張治療。術(shù)中觀察下腔靜脈原病變處通暢，周圍側(cè)枝消失即完成治療。對下腔靜脈治療的同時對有充分肝靜脈或副肝靜脈引流（僅單支時管腔內(nèi)徑＞0.8 cm或多支且與病變肝靜脈間側(cè)枝較豐富）的患者不再處理其余病變肝靜脈;對2例肝靜脈狹窄、2例副肝靜脈狹窄和1例副肝靜脈閉塞患者除行下腔靜脈治療外，經(jīng)肝靜脈穿刺后行病變血管支架置入術(shù)，同樣梗阻肝靜脈或副肝靜脈支架通暢、周圍側(cè)枝內(nèi)徑減小時結(jié)束治療。
　　所有病例均于術(shù)后1～2周

13、、3個月、半年行超聲復(fù)查。將臨床癥狀消失、開通后的下腔靜脈不再狹窄且引流血管（副肝靜脈、肝靜脈）通暢的患者認(rèn)為有效引流。根據(jù)超聲檢查結(jié)果，選取肝臟具有有效引流血管的患者，根據(jù)公式[11]Q=(D/2)2×π×V（Q:血流量;D:引流血管內(nèi)徑;V:平均血流速度，由儀器自動測量得到）計算引流血流量;有多支引流血管時分別計算不同引流血管的引流血流量后相加得到總引流血流量。比較術(shù)前及術(shù)后患者的引流血管的內(nèi)徑及引流血流量。
　　結(jié)果:

14、>　　本組所有患者均為慢性BCS，所有患者均有不同程度的肝靜脈和（或）下腔靜脈病變(52/52，100％)，沒有單純下腔靜脈病變患者;其中43例(43/52，83％)合并肝段下腔靜脈病變。52例患者共156支肝靜脈中，超聲檢出通暢肝靜脈11支，磁共振檢出12支，僅分別占肝靜脈總數(shù)的7.1％和7.7％。超聲檢出病變肝靜脈145支，磁共振檢出144支，分別占肝靜脈總數(shù)的92.9％和92.3％，平均每例患者檢出的病變肝靜脈均約2.8支。超聲和

15、磁共振對肝靜脈和下腔靜脈的病變分型的顯示無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，但對部分病變的顯示各具優(yōu)勢。
　　兩種影像學(xué)檢查方法均顯示三支肝靜脈病變均以管腔閉塞性病變?yōu)橹?，包括管腔?jié)段性閉塞、條索狀閉塞和管腔未能顯示。對肝靜脈條索狀閉塞、節(jié)段閉塞和隔膜性狹窄的顯示超聲優(yōu)于磁共振檢查（P＜0.05）。
　　52例患者中，超聲和磁共振均能較好地顯示副肝靜脈。超聲檢出引流肝尾狀葉靜脈和右后下靜脈分別為47支(47/52，90.4％)和34支(34

16、/52，65.4％)，磁共振檢出50支(50/52，96.2％)和37支(37/52，71.2％)。超聲和磁共振均表現(xiàn)為絕大多數(shù)副肝靜脈擴張，梗阻肝靜脈遠(yuǎn)側(cè)端由數(shù)量不等的交通支連通于上述副肝靜脈，然后經(jīng)第三肝門匯入下腔靜脈。副肝靜脈病變主要為隔膜狹窄和血栓。肝被膜下靜脈超聲診斷2例(2/52，3.8％)，磁共振顯示5例(5/52，9.6％)。
　　本研究有效引流的確定是指患者臨床癥狀消失、經(jīng)過超聲復(fù)查后顯示開通后的下腔靜脈不再狹窄

17、且引流血管（副肝靜脈、肝靜脈）通暢。將符合條件的30例患者分為單支引流組及多支引流組。通過比較治療前后有效引流患者引流血管的內(nèi)徑及有效引流的血流量發(fā)現(xiàn)，單支引流組患者的手術(shù)前的引流血管的內(nèi)徑大于手術(shù)后的引流血管內(nèi)徑;單支引流組及多支引流組患者的手術(shù)前的有效引流量小于手術(shù)后的有效引流量。對梗阻肝靜脈引流血管引流量的測定，初步認(rèn)為在下腔靜脈通暢的情況下，術(shù)前單支靜脈引流量達(dá)到（8.46±1.62）ml/s，多支靜脈引流量達(dá)到在（8.60±2