公立醫(yī)院協(xié)同合作策略與合作博弈模型研究.pdf

1、目的:
　　本研究的目的分為兩部分；
　　一、是在全面了解我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理及改革現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，利用利益相關(guān)者理論、博弈論-合作博弈理論、協(xié)同學、契約論等相關(guān)理論，分析利益主體的關(guān)系與行為博弈，探討公立醫(yī)院協(xié)同機理，思考公立醫(yī)院利益矛盾解決的途徑和方法；對公立醫(yī)院服務(wù)體系及協(xié)同現(xiàn)狀進行研究；分析公立醫(yī)院協(xié)同合作形成機制與實現(xiàn)機制，以公益性差距評估為例建立協(xié)同的差距評估方法；提出其中的協(xié)同策略；
　　二、是在以上研

2、究基礎(chǔ)之上，深入考慮公立醫(yī)院利益主體矛盾的協(xié)調(diào)；站位醫(yī)院主要利益主體，思考其在醫(yī)療服務(wù)中的利益權(quán)衡與決策，分析利益體協(xié)同合作的動力條件與基礎(chǔ)，通過對博弈條件的延伸，從政策博弈的視角，在合作博弈理論原理基礎(chǔ)上圍繞公立醫(yī)院的協(xié)同性(政策目標)和政府改革公立醫(yī)院的政策對策（政策工具及路徑運用）兩個博弈點展開公立醫(yī)院核心利益主體合作博弈模型的構(gòu)建。根據(jù)約束條件推導(dǎo)合作結(jié)果，應(yīng)用Shapley值法建立合作分配策略，確立邊際效益，計算各方邊際貢獻，

3、以實例進行演算，并以此得出對我國公立醫(yī)院改革的一些有益啟示；為公立醫(yī)院協(xié)同改革提供重要的理論依據(jù)、實踐指導(dǎo)和政策建議。
　　方法:
　　(1)文獻分析：形勢判斷與現(xiàn)有信息資料的收集，采用文獻檢閱的方式，檢索相關(guān)專著、期刊雜志、論文集，結(jié)合網(wǎng)上搜尋，收集國內(nèi)外公立醫(yī)院及服務(wù)體系現(xiàn)狀及改革信息，了解我國公立醫(yī)院發(fā)展狀況；收集關(guān)于利益相關(guān)者理論、協(xié)同論和博弈論-合作博弈理論研究在各個領(lǐng)域的應(yīng)用實踐和典型案例，作為我國公立醫(yī)院改革中

4、協(xié)同合作理論研究的依據(jù)；收集利益相關(guān)者博弈研究在衛(wèi)生系統(tǒng)中的運用和研究資料，通過世界衛(wèi)生組織、各級衛(wèi)生行政部門相關(guān)網(wǎng)站收集國內(nèi)外政策動態(tài)信息。為研究提供參考依據(jù)和研究基礎(chǔ)。
　　(2)典型案例分析
　　以公立醫(yī)院改革發(fā)展關(guān)鍵信息線索和核心問題作為案例選擇的主要依據(jù)，選取典型案例進行案例研究和分析。一是在協(xié)同合作機制與策略中以重慶市試點改革區(qū)域為典型案例來討論改革的進路。二是在協(xié)同改革合作博弈模型的構(gòu)建中以醫(yī)療行業(yè)市場化改革為

5、重點典型案例進行案例研究，分析政策策略偏好下政策工具的使用結(jié)果和利益體路徑選擇的對策影響，并以此得出合作博弈模型的偏好假設(shè)。通過案例研究獲得公立醫(yī)院改革過程中存在的關(guān)鍵問題信息。
　　(3)坐標分析差距評估法
　　以坐標分析方法解釋和評估公立醫(yī)院系統(tǒng)現(xiàn)實發(fā)展水平與期望發(fā)展水平之間的差距，采集公立醫(yī)院公益性實際數(shù)據(jù)，以公益性差距評估為例創(chuàng)建差距評估方法，提出醫(yī)院公益指數(shù)差距評估法和公益性協(xié)同滿意度概念；從某一角度說明了協(xié)同的必

6、要性和價值性，也為合作博弈模型的構(gòu)建提供了社會效益量化評估的方法和路徑。此方法也可以對公立醫(yī)院的使用效率或管理效率進行差距測評，可以同時兼顧公立醫(yī)院的公益性與運作效率。
　　(4)博弈分析與公立醫(yī)院合作博弈模型構(gòu)建
　　在利益相關(guān)理論以及我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運行現(xiàn)狀了解的基礎(chǔ)上，分析醫(yī)院多利益主體格局變化以及對公立醫(yī)院系統(tǒng)運行的影響，在對目標體系中主要利益主體行為模式進行系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，依據(jù)生產(chǎn)、效用、最優(yōu)化原則，研究主要利益

7、主體相互作用關(guān)系及行為特點；在合作博弈理論及基本理論模型的基礎(chǔ)上圍繞研究目標分析合作條件，對有關(guān)利益交換和合作關(guān)鍵機制進行效用分析和推演，模擬利益主體博弈的路徑，策略選擇和結(jié)果。探討利益主體協(xié)同合作的促成機制。對博弈條件進行分析和延伸，在合作博弈基本解觀念和原理的基礎(chǔ)上建立公立醫(yī)院核心利益主體合作博弈模型，并根據(jù)其協(xié)同合作中的權(quán)責利約束條件應(yīng)用Shapley值公平算法合理分配相關(guān)收益，以激勵相容達至協(xié)同的策略。（詳見第5章模型建構(gòu)）

8、r>　　(5) Shapley值法
　　Shapley值方法是由Shapley(1953)提出的一種分配策略，它是建立在三個公理的基礎(chǔ)上推導(dǎo)得出來的。Shapley值是根據(jù)每個局中人對聯(lián)盟的邊際貢獻分配聯(lián)盟的總收益，從而保證分配的公平性。是滿足公平和效率的良好激勵方法。
　　結(jié)果:
　　（1）理論和概念層面
　　對理論進行深入分析，針對改革現(xiàn)狀，對醫(yī)療公共政策博弈進行了界定，并以此為研究視角，引導(dǎo)了全文的研究。按

9、研究目的依此提出了和研究相關(guān)的重要概念，醫(yī)療契約、合作博弈、激勵相容、增值激勵、協(xié)同效應(yīng)。圍繞理論原理，從理論中梳理出如政策工具、公立醫(yī)院社會功能目標、公立醫(yī)院社會政策目標、契約化管理、醫(yī)院人力資本定價、醫(yī)院人力資本產(chǎn)權(quán)化等相關(guān)概念，為文章的論述、實證以及模型構(gòu)建、對策路徑的設(shè)計奠定了堅實的理論依據(jù)。針對公益性下降問題，在方法的研究中創(chuàng)建了公益性評估的新概念：一是“醫(yī)院公益指數(shù)差距評估法”，二是“公益性協(xié)同滿意度概念”；拓展了醫(yī)院評估的

10、理論依據(jù)。
　?。?）方法探索層面
　　研究公立醫(yī)院改革的協(xié)同需要，為滿足政策目的，達到人民群眾健康的要求，提出評估現(xiàn)實值與期望值兩者的差距，建立了差距評估的模型，創(chuàng)建了坐標分析差距評估法，并對差距評估結(jié)果進行了統(tǒng)一性判定的方法和協(xié)同滿意度評定方法的探索。引入了多人對策合作博弈的方法，以公立醫(yī)院、政府、醫(yī)保、公眾（患者）四人合作對策模型的構(gòu)建演繹了此方法，并探索了利用Shapley求值公平合理分配公立醫(yī)院合作收益。探索了協(xié)調(diào)

11、改革的利益障礙問題。實現(xiàn)了一定方法學上的創(chuàng)新。
　?。?）研究內(nèi)容層面
　　1.通過國內(nèi)外公立醫(yī)院服務(wù)體系研究得出了以下結(jié)果：
　　國外服務(wù)體系優(yōu)勢表現(xiàn)為：醫(yī)療機構(gòu)分級，就診治療快速，患者方便診治；醫(yī)療分流，衛(wèi)生資源配置合理；嚴格首診和轉(zhuǎn)診，減輕了二、三級醫(yī)院的負擔。家庭醫(yī)生制度有很好社區(qū)首診作用。注重政府與市場結(jié)合，制度安排和機制設(shè)計緊密聯(lián)系，強調(diào)機構(gòu)間合作；相比國外體系，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布

12、局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴張等問題突出；通過對公立醫(yī)院服務(wù)體系協(xié)同現(xiàn)狀進行研究與實證，梳理了現(xiàn)狀中的協(xié)同形式，為更好利于改革，對協(xié)同進行區(qū)分，劃分了公立醫(yī)院協(xié)同模式，并確立了協(xié)同模式的層次、目標與目的，使改革目標更為清晰。實地調(diào)研國內(nèi)西部、中部、東部三個試點城市重慶、湖北襄陽、浙江寧波的醫(yī)院，通過滿意度調(diào)查了解改革中患者和醫(yī)務(wù)人員情況，分析得出影響協(xié)同因素。
　　2.通過協(xié)同機理及協(xié)同機制原理理論的引導(dǎo)

13、，對公立醫(yī)院協(xié)同合作的機制進行研究，從協(xié)同的動因、協(xié)同的實現(xiàn)，協(xié)同服務(wù)的需要以及結(jié)果進行分析，得出以下結(jié)果：
　　在理論基礎(chǔ)之上設(shè)計、構(gòu)建公立醫(yī)院協(xié)同合作機制的模型框架；
　　對協(xié)同合作形成機制進行分析。通過探討公立醫(yī)院系統(tǒng)目標、對公立醫(yī)院系統(tǒng)運行狀況進行分析，提出和形成了機制的技術(shù)手段——差距評估法；對形成協(xié)同合作的關(guān)鍵機制——利益分配機制進行分析，提出要實現(xiàn)改革的協(xié)同效應(yīng)，必須形成合理的分配方案。為合作博弈模型最后的公平

14、分配提供了理論依據(jù)。
　　分析協(xié)同合作實現(xiàn)機制。探討協(xié)同合作機會的識別；提出應(yīng)把握環(huán)境適應(yīng)性、功能互補性、價值補償性、合作誠信、成本合理化等原則；對協(xié)同價值預(yù)先評價，提出通過比較協(xié)同產(chǎn)生的協(xié)同價值與其帶來的協(xié)同成本的大小，來判斷協(xié)同實際價值。說明通過協(xié)同價值的預(yù)先評估和判斷可以預(yù)測改革協(xié)同帶來的效應(yīng)，對合作利益分配有重要意義；探索協(xié)同合作溝通機制，在契約論原理研究的基礎(chǔ)上提出協(xié)同合作信息溝通的途徑與方法——醫(yī)療契約合作；分析協(xié)同合

15、作要素的整合機制，提出整合方式和整合原則；提出支配機制序參量的選擇和管理原則，以及反饋機制。提出了機制設(shè)計的策略，即策略機制，并提出設(shè)計中的策略構(gòu)想：一是提出協(xié)同的行動策略，包括環(huán)境學習、合作進化、敏捷行動；二是提出政府購買服務(wù)的市場競爭與補償機制協(xié)同策略；三是提出以醫(yī)務(wù)人員流動性撬動醫(yī)院改革的人力資本管理策略。
　　3.博弈分析和合作博弈模型構(gòu)建得出了以下結(jié)果：
　　對改革政策制定進行合理性假設(shè)，分析博弈規(guī)則和參與人等要素

16、；對利益交換和協(xié)同合作關(guān)鍵機制進行效用分析和推演，總結(jié)成果集成利益體策略集。以改革中公立醫(yī)院、政府、醫(yī)保、公眾（患者）為參與人構(gòu)建合作博弈模型，探討利益體合作博弈促成機制，設(shè)計合作博弈政策對策路徑。應(yīng)用Shapley值建立分配策略，確立邊際效益，計算各方邊際貢獻，以實例進行演算；評價模型并探討其風險規(guī)避，得出對醫(yī)院改革的有益啟示。
　　結(jié)論:
　　（1）理論和概念層面的結(jié)論
　　定義了醫(yī)療公共政策博弈，將其定義為：在衛(wèi)

17、生改革中，受醫(yī)療公共政策影響的局中人在憲法、法律、相關(guān)規(guī)定、行為習慣、思維定勢以及文化傳統(tǒng)等規(guī)則框架內(nèi)，通過各自所獲取的信息，在全方位考慮自身支付后采取效用最大化應(yīng)對行動的行為選擇過程。賦予了文中重要概念醫(yī)療契約、增值激勵概念內(nèi)涵，認為在法律契約范疇下，醫(yī)療契約合作是當前現(xiàn)狀下一種構(gòu)制良好醫(yī)療制度秩序的靈活方法和進路；
　?。?）研究方法探索層面的結(jié)論
　　認為差距評估法為醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置提供了方法學上的路徑，為持續(xù)推

18、進和深化衛(wèi)生改革提供了循證支持，具有普適性的廣闊應(yīng)用前景。認為此方法的運用上可以同時兼顧公立醫(yī)院的公益性與運作效率的評測?？杀苊夤⑨t(yī)院公益性方向的偏離，同時保證運營效率。是一種醫(yī)院評定的優(yōu)勝劣汰機制和醫(yī)院評估的良好評測方法。
　　（3）研究內(nèi)容層面的結(jié)論
　　1.國內(nèi)外公立醫(yī)院服務(wù)體系研究結(jié)論
　　國外醫(yī)療重視基本衛(wèi)生服務(wù)，投人有較高投入產(chǎn)出比；提供初級醫(yī)療服務(wù)的大多為民營機構(gòu)，政府購買者服務(wù)，避免了二、三級醫(yī)療服務(wù)

19、重復(fù)建設(shè)，也避免了低效率或者無效率的現(xiàn)象；公共服務(wù)領(lǐng)域強調(diào)團隊合作與伙伴關(guān)系，與社會廣泛聯(lián)系，公眾信譽良好，通過合作提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了醫(yī)療費用。因而應(yīng)充分發(fā)揮市場作用，鼓勵個體醫(yī)生開辦初級醫(yī)療機構(gòu)。
　　我國的醫(yī)療服務(wù)體系市場機制存在制度缺失與誤區(qū)，衛(wèi)生資源布局不合理，服務(wù)體系缺乏分工，衛(wèi)生監(jiān)督管理職能分散，管理部門工作不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致各行其是，政策目標不一，機構(gòu)公益性下降，醫(yī)療體系的政府治理凸顯弊端；由于改革措施不配套，致使改革

20、效果不理想。
　　2.協(xié)同合作機制與策略分析結(jié)論
　　通過協(xié)同合作機制與策略的研究，認為在協(xié)同合作形成階段，應(yīng)建立公立醫(yī)院評估機制，清晰認識醫(yī)院的系統(tǒng)目標，在明確其生產(chǎn)功能和生產(chǎn)目的的前提下，來考慮公立醫(yī)院系統(tǒng)目標（包括功能目標和政策目標）的設(shè)置，以目標引領(lǐng)改革；應(yīng)正確認識和評估公立醫(yī)院改革中的差距，定期公布公益指數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)院行為，保證公益性方向；此外還必須形成合理的分配方案，說明“激勵相容”和滿足納什均衡是有效制度的必須。

21、并由此開拓了合作博弈模型建立思路。
　　在協(xié)同合作實現(xiàn)階段，應(yīng)遵循協(xié)同識別原則，預(yù)先評估協(xié)同價值，重視協(xié)同合作中的信息溝通，選擇能體現(xiàn)公立醫(yī)院利益各方公平協(xié)作的恰當適宜的溝通方式（本文提出契約合作），優(yōu)化協(xié)同合作信息溝通的內(nèi)容。建立整合機制，使協(xié)同要素更好地進行協(xié)同；掌握好序參量的選擇和管理，及時反饋、驗證協(xié)同改革的實效，最終實現(xiàn)改革的協(xié)同效應(yīng)。
　　3.博弈分析和合作博弈模型構(gòu)建結(jié)論
　　通過博弈分析及模型構(gòu)建，認為

22、合作博弈兼顧公平與效率，是以促進基本的醫(yī)療社會福利最大化條件下的醫(yī)療利益?zhèn)€體或團體之間經(jīng)過博弈、溝通，在妥協(xié)的基礎(chǔ)上最后達成的一種醫(yī)療共識；是通過機制設(shè)計和制度安排，讓人民群眾的社會利益和公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的個體利益協(xié)調(diào)一致；是“多贏式”的競爭與協(xié)同的統(tǒng)一，是一種致力于協(xié)同的博弈，是可以實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系帕累托改進的可借鑒的一種協(xié)同安排。合作策略既考慮了滿足政府財政投入的優(yōu)化，又考慮滿足了公共服務(wù)提供者的能動性參與，保證了醫(yī)療資源

23、的使用效率，優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置，增大了社會福利的最大化概率。合作結(jié)果對公立醫(yī)院加強管理、協(xié)調(diào)行為、降低成本，逐漸步入“成本最小化、效益最大化”的內(nèi)涵式發(fā)展的良性循環(huán)有著積極意義。
　　4.實現(xiàn)路徑與策略建議結(jié)論
　　實現(xiàn)路徑結(jié)論：一是從系統(tǒng)頂層協(xié)同入手，厘清制度障礙，建立協(xié)同秩序。包括健全公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，優(yōu)化內(nèi)外部管理體制環(huán)境；完善公立醫(yī)院協(xié)同合作機制，建立管理秩序；建立利益協(xié)同制度，創(chuàng)新利益主體補償渠道，完善補償機制建

24、設(shè)；二是加強服務(wù)體系建設(shè)，強調(diào)醫(yī)院功能性協(xié)作，提高醫(yī)院使用效率。三是培育和優(yōu)化市場，創(chuàng)新支付手段，強化醫(yī)院市場行為協(xié)同和競爭力協(xié)同，致力長遠發(fā)展。
　　策略與建議結(jié)論：一是正確認識和評估公立醫(yī)院改革中的差距，定期公布公益指數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)院行為，保證公益性方向；二是設(shè)定協(xié)同路線，有計劃地開展協(xié)同。包括建立公立醫(yī)院功能目標體系，構(gòu)建協(xié)同目標，從政策層面確定公立醫(yī)院不同層次的社會政策目標；加強協(xié)同信息平臺和溝通機制建設(shè)，促進衛(wèi)生系統(tǒng)信息化，

25、選擇適宜溝通方式；打破人員流動壁壘，建立社會聲譽機制，強化醫(yī)務(wù)人員行為協(xié)同，重建人員價值鏈機理。
　　總的說來，應(yīng)重視改革中的問題，運用有效理論進行政策決策和指導(dǎo)。最終實現(xiàn)公立醫(yī)院改革的協(xié)同效應(yīng)。
　　創(chuàng)新與不足:
　　（1）研究理論結(jié)合現(xiàn)實，從改革關(guān)鍵問題入手，在理論研究方面有一定的創(chuàng)新：一是提出了“醫(yī)療公共政策博弈”、“醫(yī)療契約”、“契約合作”、“增值激勵”、“醫(yī)療人力資本產(chǎn)權(quán)化”等應(yīng)對改革問題的新概念，在相關(guān)理論

26、上做了理論延伸，深入到公立醫(yī)院改革的實質(zhì)問題的解決，形成了一定的改革的新的理論證據(jù)。二是針對公益性下降問題，在方法的研究中創(chuàng)建了公益性評估的新概念：一是“醫(yī)院公益指數(shù)差距評估法”，二是“公益性協(xié)同滿意度”概念；拓展了醫(yī)院評估的理論依據(jù)。具有一定的理論創(chuàng)新價值；
　　在方法方面，提出了評估醫(yī)院現(xiàn)實值和期望值兩者的差距，探索了差距的評估，創(chuàng)建了坐標分析差距評估法，并對差距評估結(jié)果進行了統(tǒng)一性判定的方法和協(xié)同滿意度評定方法的探索。此外，

27、引入了多人對策合作博弈分析的方法，以公立醫(yī)院、政府、醫(yī)保、公眾（患者）四人合作對策模型的構(gòu)建演繹了此方法，并以實例演算探索了利用Shapley求值公平合理分配公立醫(yī)院合作收益。探索了協(xié)調(diào)改革的利益障礙問題。實現(xiàn)了一定方法學上的創(chuàng)新。
　　（2）由于博弈分析的知識有限，而從經(jīng)典博弈論中了解到只重點強調(diào)了單個參與人在小數(shù)目群中相互作用時的策略行動和結(jié)果，直至目前還難以分析大群體中的多人博弈對策，所以在本文中主要以政策決策核心主體考慮合