基于臨床常見指標的創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷方法研究.pdf

1、機體創(chuàng)傷伴隨著人類起源而產(chǎn)生，是醫(yī)學(xué)中最具有歷史的課題。當(dāng)今社會，創(chuàng)傷仍是人類致死的主要原因之一，每年約有580萬人因創(chuàng)傷死亡。隨著急救技術(shù)的進步，越來越多的患者從創(chuàng)傷早期的“危險期”存活下來，但后續(xù)以膿毒癥為代表的并發(fā)癥成為院內(nèi)創(chuàng)傷死亡的主因，是創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的第三高峰。因此，早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，如果能早期預(yù)警創(chuàng)傷患者膿毒癥的發(fā)生，并在早期予以個體化干預(yù)措施，則可能有效預(yù)防創(chuàng)傷膿毒癥的發(fā)生，并可大大降低創(chuàng)傷患者的臨床

2、死亡率。
　　近年來對于膿毒癥預(yù)警診斷的研究有很多，主要集中在尋找膿毒癥預(yù)警診斷生物標志物方面，已發(fā)現(xiàn)的生物標志物種類繁多，但各標志物的預(yù)測效果在不同研究中有很大差異，而且部分指標檢測耗時長、檢測手段復(fù)雜、費用昂貴，目前臨床上仍缺少理想的診斷標志物。體溫、血小板、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）等指標對膿毒癥的診價值有限，但易獲取、價格低廉，也常被用于膿毒癥篩查。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)多指標聯(lián)合可提高診斷膿毒癥準確度。

3、r>　　目的:本研究擬篩選一些目前臨床常用指標，聯(lián)合膿毒癥常見生物標志物建立創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷模型，提高創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷的準確性。
　　方法:選取2014年1月至2015年3月第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心的創(chuàng)傷患者，根據(jù)納入標準:(1)年齡16～65歲;(2)創(chuàng)傷患者某一部位簡明損傷定級（abbreviate injury scale，AIS）≥3分;(3)創(chuàng)傷至入院時間≤72小時，且院內(nèi)存活＞7天;排除標準:(1)無法取得

4、知情同意書;(2)住院時間＜1周;(3)懷孕或處于哺乳期的婦女;(4)傷前呈免疫抑制狀態(tài)，共納入165例創(chuàng)傷患者，根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥分成膿毒癥組(n=45)和非膿毒癥組(n=120)。采集患者體溫、呼吸、心率、白細胞、血小板計數(shù)、凝血功能[活化部分凝血活酶時間(APTT)]、乳酸、D二聚體、CRP、APACHEⅡ評分、和感染相關(guān)的器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA評分），利用多因素logistic回歸法篩選出創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生的獨立預(yù)測指標。作出各

5、指標ROC曲線（受試者工作特征曲線），觀察各單一指標對創(chuàng)傷膿毒癥的預(yù)測作用。然后通過多種方法，聯(lián)合三個獨立預(yù)測指標，建立創(chuàng)傷膿毒癥多指標聯(lián)合預(yù)警診斷模型。通過受試者工作特征(ROC)曲線的方法，比較各模型的預(yù)警診斷效果。最后，選取另外兩個臨床中心，以相同的納入排除標準篩選研究對象，共納入56個創(chuàng)傷患者作為驗證人群，檢驗所建立的預(yù)警診斷模型對創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷效果，闡明其臨床應(yīng)用價值。
　　結(jié)果:我們從體溫、呼吸、心率、白細胞、血小

6、板計數(shù)、凝血功能[活化部分凝血活酶時間(APTT)]、乳酸、CRP、APACHEⅡ評分和SOFA評分這些常見臨床指標中篩選出三個創(chuàng)傷膿毒癥的獨立預(yù)測指標:體溫、CRP、APACHEⅡ評分。體溫、CRP、APACHEⅡ評分預(yù)測創(chuàng)傷膿毒癥的曲線下面積分別為0.855、0.761、0.884，特異度分別為0.78、0.80、0.82，;敏感度分別為0.84、0.64、0.84。分別使用不加權(quán)和加權(quán)兩種方法，聯(lián)合體溫、CRP、APACHEⅡ評分

7、構(gòu)建創(chuàng)傷膿毒癥的預(yù)警診斷模型:模型unweight score(unwScore)和weight score(wScore), unwScore=Score T+ Score CRP+ Score APACHEⅡ，模型二:wScore=2.61×T+1.41×CRP+2.93×APACHEⅡ。模型unwScore診斷創(chuàng)傷膿毒癥的cutoff值為1.5，曲線下面積為0.915，當(dāng)unwScore分值為0、1、2、3分時，膿毒癥發(fā)生率分別為

8、2.9％、10％、48.5％、100％。模型wScore診斷創(chuàng)傷膿毒癥的cutoff值為2.8，曲線下面積為0.931;以wScore為新指標建立回歸方程Y=β0+β1×wScore(β0=-4.521，β1=1)，即Y=-4.521+wScore，進一步得出的膿毒癥發(fā)生概率=eY/(1+eY)[e=2.7182]。unwScore和wScore的敏感度，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值分別為0.87、0.96，0.85、0.78，69.