耐多藥結(jié)核病的臨床特征、流行趨勢及其預(yù)后的回顧性分析.pdf

1、目前，結(jié)核病仍然是世界公共衛(wèi)生事業(yè)的巨大挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全球新發(fā)的結(jié)核病人約有960萬人，其中有150萬人死于結(jié)核病，使得結(jié)核病成為與HIV并肩的危及人類生命的主要?dú)⑹?。結(jié)核病的高死亡率與耐多藥結(jié)核(Multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核(Extensively-drugresistant TB，XDR-TB)的出現(xiàn)和廣泛傳播密切相關(guān)。耐藥結(jié)核病使可用于患者的治療藥物選擇更

2、為有限，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率升高，治療周期延長，且預(yù)后更差，治療成本顯著增加（相比藥物全敏感結(jié)核病增加100倍）。中國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，每年新發(fā)活動(dòng)性結(jié)核約100萬例，耐多藥結(jié)核12萬例，廣泛耐藥結(jié)核約1萬例，結(jié)核病控制形勢非常嚴(yán)峻。本研究通過對近8年來結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者的臨床資料和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，了解一線抗結(jié)核藥和耐多藥結(jié)核病的耐藥現(xiàn)狀和耐藥流行趨勢，探討耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和其

3、他相關(guān)因素，并根據(jù)患者的生存資料分析耐多藥結(jié)核病患者的生存率，為臨床醫(yī)生早期耐藥病例篩查、抗結(jié)核藥物的合理使用提供依據(jù)，為結(jié)核控制策略的制定和調(diào)整提供參考。
　　方法:
　　收集2007年1月1日至2014年12月31日于山東省胸科醫(yī)院住院的分枝桿菌培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者6125例，除外無藥敏試驗(yàn)（drug susceptibility test，DST）結(jié)果及非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacter

4、ia，NTM）感染患者，最終納入5653例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分析一線抗結(jié)核藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素的耐藥現(xiàn)狀及其長期變化趨勢;分析耐多藥結(jié)核病患者的臨床特征和耐多藥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)其流行趨勢并進(jìn)行生存分析。采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分類資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;連續(xù)資料的組間比較采用U檢驗(yàn);耐藥趨勢采用趨勢卡方檢驗(yàn)和線性回歸分析;采用Kaplan-Meier法估算各

5、組生存率，組間生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:
　　1.5653例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者中，4622例(81.6％)為敏感結(jié)核菌感染（即對異煙肼和利福平均敏感）;1335例(23.6％)至少對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥。耐多藥結(jié)核病516例，占9.1％。其中初治患者耐多藥率為5.6％，而復(fù)治患者耐多藥率高達(dá)35.4％，二者差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素的耐藥率分別為15.

6、0％、12.4％、3.2％和16.9％。
　　2.異煙肼（x2=1.139，P=0.286）、利福平（x=0.267，P=0.605）、乙胺丁醇（x2=0.115，P=0.735）和鏈霉素(x2=0.177，P=0.674)的耐藥率和總的耐多藥率（x2=0.101，P=0.751）8年來無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)變化。然而，初治耐多藥率呈逐年上升趨勢（x2=9.209，P=0.002）;且初治MDR/MDR比例從2007年的30.6％上升到20

7、14年的63.6％，以每年4.7％的速度增長（x2=26.286，P＜0.01）。
　　3.單因素分析結(jié)果顯示:職業(yè)為農(nóng)民、復(fù)治、既往結(jié)核病接觸史、空洞和雙側(cè)病變、合并肺外結(jié)核、合并慢性阻塞性肺疾病、不完全的督導(dǎo)化療和住院延長與耐多藥結(jié)核病的發(fā)生密切相關(guān)。其中復(fù)治(OR11.27，95％ CI9.04-14.05)、空洞(OR1.64，95％ CI1.33-2.02)、肺結(jié)核合并肺外結(jié)核(OR1.91，95％CI1.40-2.61

8、)和不完全的督導(dǎo)化療(OR7.71，95％ CI5.74-10.35)是耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　4.耐多藥結(jié)核病患者的死亡率明顯高于敏感的結(jié)核病患者(7.2％vs.2.8％，P＜0.001)。利用Kaplan-Meier法估算兩組的生存率，并采用log-rank檢驗(yàn)比較二者生存率的差異，發(fā)現(xiàn)敏感組生存率顯著高于耐多藥組(P＜0.001)。
　　結(jié)論:
　　1.耐多藥結(jié)核病的總體趨勢:耐多藥發(fā)生率高且居高不