中國耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作模式評價研究.pdf

1、研究背景：
　　 耐多藥結(jié)核病是指至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。其治療需要采用價格昂貴的二線抗結(jié)核藥物，治療的費用高、周期長、治愈率低、死亡率高、傳染性強，具有極大的社會危害性。最近幾年，耐多藥結(jié)核病的發(fā)病率持續(xù)升高，引起了全社會的廣泛關(guān)注，如何防控耐多藥結(jié)核病已經(jīng)成為目前全社會研究的熱點。我國的耐多藥結(jié)核病疫情非常嚴重，2007年世界衛(wèi)生組織列出的“全球27個高耐藥結(jié)核病負擔國家”名單中，我國排名第二，大約占世界耐藥結(jié)

2、核病總負擔的22％。2012年世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦發(fā)布的《2012年全球結(jié)核病控制報告》中指出，中國和印度的耐多藥結(jié)核病患者數(shù)量最多，耐多藥結(jié)核病持續(xù)威脅著人類健康。
　　 國外通過醫(yī)防合作控制耐多藥結(jié)核病取得了顯著的效果。2010年我國通過科技重大專項對研究地市的耐多藥結(jié)核病防控實施了醫(yī)防合作模式干預，并計劃將其進行全國范圍內(nèi)的推廣，因此對干預情況進行評價，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢以及不足并進行完善有其必然性與緊迫性。
　　 然而利

3、用常規(guī)干預前后的對比評價存在一定問題:一方面由于干預前，耐多藥結(jié)核病患者的診斷主要依靠臨床經(jīng)驗，沒有進行實驗室檢查確診，因此，使用患者的情況進行前后對比不夠嚴謹;同時，在干預前沒有開展醫(yī)防合作，因此，干預前后對比是從無到有的變化，對指導實踐的意義有限。另一方面，干預后耐多藥結(jié)核病患者的確診也需要一個過程，同時，根據(jù)世界各國的研究經(jīng)驗預計，患者的數(shù)量不會很多，因此，本研究無法使用大樣本多因素的方法進行控制，也無法應用復雜的統(tǒng)計學方法進行分

4、析。
　　 結(jié)合以上問題，本研究擬進行多階段的評價來觀察其進展情況，以達到對耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作不斷改進與完善的目的。本研究屬于課題總體進程中的一部分，反映本階段的問題。后續(xù)的研究與再評價是必要的。
　　 通過研究綜述發(fā)現(xiàn)，以往的文獻多為回顧性的干預前后指標對比評價研究，而且指標數(shù)量較少，不成系統(tǒng)，評價結(jié)果尚顯局限。因此，本研究設計從供方與需方兩個角度建立評價指標體系，然后進行干預初期和干預中期的對比分析，評價其進展情況

5、，為我國耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作模式的進一步優(yōu)化以及進行全國范圍內(nèi)的推廣提供政策建議。
　　 研究目的：
　　 本研究的總體目標是:通過理論研究和實證分析建立適合我國國情的耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作模式評價指標體系，并從供方與需方兩個角度對干預初期到干預中期的進展情況進行評價，根據(jù)研究結(jié)果展開討論并為將來全國范圍內(nèi)的推廣提供科學依據(jù)。
　　 具體研究目的是:通過科學方法構(gòu)建適合我國國情的耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作模式評價指標體系

6、;通過實證研究，從供方與需方角度評價現(xiàn)行的醫(yī)防合作模式;提出完善我國耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的政策建議。
　　 研究方法：
　　 研究資料來源于“十一五”以及“十二五”國家科技重大專項課題“結(jié)核病發(fā)病模式研究”干預初期和干預中期的兩次調(diào)查數(shù)據(jù)。包括患者面對面調(diào)查、機構(gòu)調(diào)查、病案資料調(diào)查與關(guān)鍵人物訪談等。
　　 本研究綜合考慮全國各省耐多藥結(jié)核病的基線調(diào)查數(shù)據(jù)、結(jié)核病控制的水平、地理分布、經(jīng)濟條件等，選擇河南省、黑龍江

7、省、浙江省、天津市、重慶市作為研究現(xiàn)場。在干預初期與干預中期，課題組分別在每個研究現(xiàn)場調(diào)查了市、縣級兩級與耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作相關(guān)的知情人共40名。干預初期的調(diào)查對象為每個研究地區(qū)2010年3月1日至2011年2月29日之間留取痰標本，并確診的患者共119例，其中接受治療的患者59例，聯(lián)系到的能夠參加現(xiàn)場調(diào)查的患者38例。干預中期的調(diào)查對象為每個研究地區(qū)2011年3月1日至2012年2月29日之間留取痰標本，并確診的患者共235例，其中

8、接受治療的患者107例，聯(lián)系到的能夠參加現(xiàn)場調(diào)查的患者63例。
　　 本研究結(jié)合干預方案，采用文獻研究法、專家小組討論法等廣泛收集我國耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的指標，依據(jù)SMART原則進行評價指標的初步篩選;用德爾菲法(delphimethod)進行專家咨詢確定評價指標體系;利用模糊層次分析法確定評價指標的權(quán)重，建立科學系統(tǒng)的評價指標體系。主要從供方與需方兩個角度對干預初期到干預中期醫(yī)防合作的進展情況進行評價。
　　 本課題

9、從研究設計階段、調(diào)查準備階段、現(xiàn)場調(diào)查階段、數(shù)據(jù)錄入與分析階段以及倫理學方面都進行了嚴格的質(zhì)量控制。因此，本研究資料來源真實可靠，分析方法科學合理。
　　 本研究采取定量分析與定性分析相結(jié)合的方法。定量分析包括描述性統(tǒng)計分析，主要指標包括率、均值、中位數(shù)、卡方檢驗、非參數(shù)檢驗等。定性分析采用歸納描述性分析方法，按照不同主題對訪談資料進行分類，然后歸納整理，依據(jù)主要觀點進行提煉。結(jié)合兩次干預后調(diào)查的結(jié)果，借鑒差異法原理，主要比較指

10、標在干預初期與干預中期的進展情況，根據(jù)其結(jié)果進行原因分析，最后根據(jù)研究結(jié)論提出政策建議。
　　 研究結(jié)果：
　　 (1)研究地區(qū)以及耐多藥結(jié)核病患者基本情況
　　 五個研究地區(qū)人口數(shù)最多的為河南省9429萬，最少的為天津市1176萬。人均GDP最多的為天津市5.40萬，最少的為重慶市1.80萬?；€調(diào)查的時間從1999年到最近的2005年，五個研究現(xiàn)場的總耐多藥率河南最高為12.9％，重慶最低為4.60％。黑龍江

11、省大慶市、河南省濮陽市、浙江省衢州市是全球基金項目市，天津市由于地方財政收入較高，因此，耐多藥結(jié)核病的診治主要是依靠地方專項進行支持，重慶市不是全球基金項目市，地方財政收入較低，因此，耐多藥結(jié)核病的診治主要是依靠醫(yī)保來維持。
　　 兩次參與調(diào)查患者的男女比例為2.37∶1，年齡分布在25歲到73歲之間，平均年齡45歲，以35、45、55、65以分界點將患者年齡劃分為5段，各年齡階段的比例分別為31.7％、17.8％、17.8％、

12、19.8％、11.9％。文化程度中，初中文化所占的比重最大，為37.6％。經(jīng)濟情況中，低?；蜇毨舻谋壤秊?6.8％。在職業(yè)特征中，待業(yè)或失業(yè)所占的比重最大，為41.6％。參加醫(yī)保的情況中，新農(nóng)合所占的比重最大，為66.3％，未參加任何醫(yī)保的患者排名第二位，為11.9％。戶籍特征中，本地戶口的比重為84.2％，外地戶口所占的比重為15.8％。
　　 (2)政策環(huán)境與組織管理
　　 總體而言，干預中期耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的

13、政策環(huán)境以及組織管理情況較干預初期有了很大程度的進展，五個研究地市均已經(jīng)全部制定耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作相關(guān)政策，建立了醫(yī)防合作領導小組，通過例會和電話來進行溝通，盡管溝通頻次不盡相同，但能夠滿足醫(yī)防合作需要。同樣，仍然存在有待改進與完善的地方，特別是籌資機制揭示出很多問題。
　　 作為權(quán)重系數(shù)最大的指標籌資，籌資來源與籌資模式未發(fā)生變化;主要的改善是重慶市醫(yī)保報銷比例、額度以及藥品納入醫(yī)保目錄的比例都出現(xiàn)了大幅度提升，其他四個研究

14、地市醫(yī)保政策均未有進展。
　　 (3)醫(yī)防合作體系與服務能力
　　 實驗室配置方面，干預初期到干預中期沒有變化。市級疾控中心實驗室配置最為完善，痰涂片、痰培養(yǎng)以及藥敏試驗均能夠開展;縣級結(jié)防機構(gòu)均能進行痰涂片，但河南省濮陽市與黑龍江省大慶市在兩次評價時均不能進行痰培養(yǎng)，其余三個研究地區(qū)縣級結(jié)防機構(gòu)均可進行痰培養(yǎng)。感染控制方面，市級定點醫(yī)院與市級疾控中心進展明顯，初期評價時患者與醫(yī)務人員的防護都不夠完善，到中期時都比較到位

15、;定點醫(yī)院進行了病房改造，增強了感染控制能力;縣級結(jié)防機構(gòu)在感染控制方面相對薄弱而且沒有進展。總體人力資源的配置干預中期較干預初期更為完備，存在的問題是，干預中期，仍有部分疾控中心的實驗室只有1人。不同時期不同機構(gòu)的培訓覆蓋率中，以初期評價定點醫(yī)院相關(guān)醫(yī)生培訓覆蓋率29.9％為最低;干預中期定點醫(yī)院與疾控中心醫(yī)生培訓覆蓋率都較干預初期有所增加;疾控中心與定點醫(yī)院兩個機構(gòu)進行對比，干預初期疾控中心醫(yī)生培訓覆蓋率高于定點醫(yī)院，到干預中期兩者

16、相同。
　　 在服務能力方面，主要從痰培養(yǎng)及時性、藥敏試驗及時性、耐藥結(jié)果反饋及時性、治療及時性、出院后轉(zhuǎn)診及時性等方面進行評價，這幾方面是醫(yī)防合作指標體系中的核心指標，是“合作”能力的最主要體現(xiàn)，結(jié)果顯示干預中期較干預初期均有很大進展。
　　 (4)患者服務利用情況
　　 干預初期與干預中期導致患者未能接受治療的原因前五位相同，分別為死亡、流動人口、對治療不信任、經(jīng)濟困難以及失去聯(lián)系。區(qū)別在于干預初期位于第三位

17、的為對治療不信任，而到干預中期這一原因位于第五位;干預初期位于第五位的為與患者失去聯(lián)系，到干預中期這一原因位于第三位。
　　 患者發(fā)現(xiàn)與診斷情況包括涂陽痰標本痰培養(yǎng)率、痰標本涂陽培陰率、培養(yǎng)陽性菌種鑒定率、培養(yǎng)陽性患者藥敏試驗率、可疑者篩查率以及患者平均診斷時間等，在干預中期均較干預初期有明顯改善，但仍然存在涂陽培陰率超出標準的現(xiàn)象。
　　 患者治療滿6個月與療程結(jié)束情況屬于核心指標。但由于初期評價距離醫(yī)防合作模式開始實

18、施時間相對較短，治療滿6個月的患者只有2名，沒有完成療程的患者。兩次評價顯示，中期評價時接受治療患者住院治療的比例為56.1％，高于初期評價時的23.7％。中期評價時，6月末痰涂片陰轉(zhuǎn)的患者比例為63.0％，6月末痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)的患者比例為55.0％，療程結(jié)束時患者治愈率為41.0％。
　　 患者管理情況包括患者追蹤到位情況、前6個月內(nèi)接受DOT患者比例、6個月內(nèi)規(guī)則服藥患者比例、治療6個月丟失患者比例、治療管理落實情況等，總體有了

19、很大的進展;仍未達到全部患者均追蹤到位與落實治療管理。
　　 干預初期未能計算患者疾病經(jīng)濟負擔情況;干預中期，醫(yī)療總費用均數(shù)為41005.81元，患者自付費用均數(shù)為7387.84元，自付比例為18％;38例患者中17人發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，其比例為44.7％。
　　 (5)滿意度情況
　　 干預中期定點醫(yī)院工作人員對醫(yī)防合作滿意程度較干預初期有所提高;疾控中心工作人員對醫(yī)防合作滿意程度干預初期與干預中期相同;兩次

20、調(diào)查均顯示，疾控中心工作人員滿意度均高于定點醫(yī)院工作人員。
　　 耐多藥結(jié)核病患者對自付比例滿意程度由初期評價的55.3％提高到中期評價的76.2％。兩次評價耐多藥結(jié)核病患者對疾控中心以及定點醫(yī)院服務的滿意度沒有變化，且都大于80％。
　　 結(jié)論與政策建議：
　　 (1)耐多藥結(jié)核病防控需要全社會共同參與，因此提高全民防控意識刻不容緩。同時，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)社會支持網(wǎng)絡對增加患者戰(zhàn)勝疾病信心并促進患者早日康復有至關(guān)重要的

21、作用。
　　 (2)繼續(xù)保持已建立完備的耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作領導組織與及時、快速的協(xié)調(diào)機制。同時，在今后的發(fā)展中，積極探索多樣化激勵與考核機制，同時可以考慮將其動態(tài)化，根據(jù)醫(yī)防合作發(fā)展現(xiàn)狀不斷進行適當調(diào)整。
　　 (3)重視解決耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作籌資來源。
　　 ①更多的調(diào)動當?shù)亟?jīng)費投入到耐藥結(jié)核病醫(yī)防合作之中，納入當?shù)氐哪甓蓉斦A算并且形成常規(guī)化經(jīng)費投入，以保證當?shù)啬投嗨幗Y(jié)核病防控工作順利進行。
　　

22、 ②繼續(xù)完善耐多藥結(jié)核病相關(guān)醫(yī)保政策。醫(yī)保政策由于其可持續(xù)性強，若能相應向耐多藥結(jié)核病傾斜，其保障力度非常大。
　　 ③探索建立針對耐多藥結(jié)核病患者的醫(yī)療救助制度。
　　 (4)醫(yī)防合作各個組成要素中，市級疾控中心參與醫(yī)防合作能力最強，干預中期較干預初期也有明顯進展，應繼續(xù)提高市級疾控系統(tǒng)參與耐多藥結(jié)核病醫(yī)防合作的能力。
　　 (5)應充分認識到定點醫(yī)院在醫(yī)防合作中的不可或缺性，以及目前存在的由于補償不到位導致的

23、定點醫(yī)院參與醫(yī)防合作積極性不高等問題。適當加大補償力度，并探索對定點醫(yī)院承擔耐多藥結(jié)核病防控等公共衛(wèi)生職能的長效補償機制。
　　 (6)加大對基層結(jié)防機構(gòu)的重視程度與投入力度，提高其配置水平，提高其參與醫(yī)防合作的能力?；鶎咏Y(jié)防機構(gòu)醫(yī)務人員要繼續(xù)加強對就診患者的耐多藥結(jié)核病知識宣教，打消其顧慮，從而提高防護意識。
　　 (7)加大對耐多藥結(jié)核病患者教育，端正其治療態(tài)度，增強其治愈信心，提高其依從性。積極探索多種形式的耐多藥