耐多藥結核病的治療方法

1、耐多藥結核病治療方法,本節(jié)內容導航,常見不良反應的處理方法總結綜合治療外科治療病例分析免疫治療萎陷療法介入治療心理治療MDR-TB治療和預后MDR—TB治療困難MDR—TB的預防小結,【惡心、嘔吐】對癥處理，控制癥狀后因嘔吐而停止的藥物可以重 新恢復使用；如嘔吐嚴重可補充液體和電解質；難以控制的惡心嘔吐提示需要考慮肝功能受到損害的可能性【腹瀉】糞便不成形和腹瀉是很多抗結核藥物副作用的常見表現(xiàn)；

2、避免對發(fā)熱或血便的患者使用蠕動抑制劑【頭痛】是抗結核治療常見的不良反應，但應排除頭痛的其它病因，如腦膜炎或偏頭痛,常見不良反應的處理方法,【低鉀血癥】指血鉀水平低于正常（<3.5mmol/L），一些抗結核藥物，如氨基糖甙類和卷曲霉素，會導致腎流失過多的鉀和鎂，建議當病人接受注射藥物治療時，應經(jīng)常監(jiān)測血鉀水平【胃炎】應考慮多種病因(包括感染、飲酒、飲食、藥物包括甾體類消炎藥和抗結核藥物)， 如嘔吐咖啡渣樣物表明上消化道出血

3、,常見不良反應的處理方法,【外周神經(jīng)炎】病人出現(xiàn)外周神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應考慮除抗結核藥物外的其它原因（如酒精中毒、糖尿病或者其他藥物）【抑郁癥】如果患者表現(xiàn)出明顯的行為或情緒改變以至于影響了他（她）的日?；顒樱敲磻M行抑郁癥的評估【過敏反應】過敏反應可以在服用藥物幾分鐘內出現(xiàn)，并且可能是致命的,常見不良反應的處理方法,【驚厥】是指腦電活動異常引起的發(fā)作性神經(jīng)功能紊亂，對驚厥的準確判斷對于及時控制病癥是非常必要的，痙攣性驚厥表

4、現(xiàn)為肌肉運動的紊亂，而其它類型的驚厥可能僅僅表現(xiàn)為感覺或認知的改變【腎毒性】在治療前以及治療過程中要定期檢測血中尿素氮和肌酐的水平【甲狀腺功能減退癥】血清中促甲狀腺激素（TSH）高于10mg/L可以診斷甲狀腺功能減退癥。病人聯(lián)合使用乙硫異煙胺和PAS時可導致，甲狀腺功能減退可用左旋甲狀腺素替代治療,常見不良反應的處理方法,常見不良反應的處理方法,【精神癥狀】指人格分裂或對事實感知缺失的一群癥狀?？赡芘c潛在的精神錯亂、抗結核藥物

5、治療（特別是環(huán)絲氨酸）以及其它的藥物治療有關【肝炎】在治療前及治療中對肝臟疾病高危病人（老年人，乙肝，丙肝，酗酒，營養(yǎng)不良等）需要進行血清學的檢測。出現(xiàn)任何肝炎癥狀（包括惡心、嚴重嘔吐、鞏膜黃染、黃疸、尿液變深）都應該立即作血清學檢查,1、FQ 2、PAS 3、Pto 4、AK 5、CPM 6、Clr 7、Amx/Clv 8、Cfz 9、CS 10、RFB 11、EVN12、Trd 13、

6、Lzd 以上1，4，5，6，7是廣譜抗生素（除對結核菌有效外，對其它細菌也有效）2，3--肝毒性最大 6，7--療效？價格貴 8，9，10，11，12，13--臨床無藥10--MDR-TB少部分敏感，現(xiàn)臨床無藥，價格貴4，5--腎和耳毒性大，僅能按順序選一種，如糖尿病、腎病、慎用，適合肝有病者等,總結,初治失敗為復治，復治里有耐藥病例也有敏感病例， 應盡早把耐藥病例找出進入個體化組，而不能把所有復治病例均用一線方案

7、再進行復治，這樣會產生4類對病人和社會不利的因素：繼續(xù)增加耐藥品種 2HREZS/6HRE使可逆病變→不可逆病變、慢性纖維空洞復治過程中，無效治療→傳播耐藥菌加重了病人今后的經(jīng)濟負擔,總結,綜合治療,,1,,2,,3,,4,MDR一TB經(jīng)內科治療12個月痰菌仍（十）,胸片證實肺內病灶，并范圍局限于單側,痰培陽性，菌種鑒定除外非結核分支桿菌,年齡18一70歲,,5,心肺功能足以承受手術治療,外科治療外科手術治療MDR一TB在近1

8、0年受到較大的重視手術 適應證為,對于有手術條件的患者，仍應參照MDR-TB化療原則選用合適的抗結核藥物同時應用手術治療手術時機的選擇術前和術后一定要用由敏感藥組成的新方案，至少 包括4種敏感藥，術后至少化療1.5年 要求病變穩(wěn)定且病變局限在一側肺，對側肺病變吸收或已穩(wěn)定（經(jīng)CT證實）心肺功能良好者,綜合治療,病史：陳文林，男，36歲，肺結核病史2年，HRZE治療1年，病灶吸收不佳，改二線藥治療1年病灶仍然不吸收，近

9、1年活動后小量咯血胸片：左上葉多發(fā)環(huán)形透光區(qū)，下肺大片致密影痰菌：(4＋),病例分析,,,手術切除左全肺病理：結核術后體溫恢復正常，連續(xù)痰細菌檢查（－）,病例分析,綜合治療,,,免疫力低下、消瘦者，可給予免疫支持或配合中藥輔助治療,細胞因子在結核病免疫發(fā)病中起重要作用，用于治療結核病也進行了一定的研究，主要有r干擾素、a干擾素、IL2、IL12、粒細胞巨噬細胞聚落刺激因子等,免疫治療,細胞因子制劑,分支桿菌疫苗,1,2,3,母牛

10、分支桿菌疫苗：治療結核病的機制主要是恢復保護性免疫，提高單核巨噬細胞殺滅結核菌的能力，可加速空洞閉合和痰菌轉陰，縮短療程,草分支桿菌疫苗：可激活多種生物活性細胞釋放細胞因子，提高巨噬細胞殺滅結核菌的能力。其確切療效尚在進一步研究,卡介苗及其提取物：近年來，用卡介苗輔助治療結核病取得了一定療效,【萎陷療法】在藥物治療MDR一TB不能取得良好效果的今天， 盛行于40年代的萎陷療法又重新被采用，如 用聚苯乙烯球胸腔內充填，治療不

11、適合肺切 除的MDR一TB患者人工氣腹療法用于空洞位于中下肺野，且膈肌 無明顯粘連的患者,綜合治療,【介入治療】經(jīng)氣道介入治療用纖支鏡作引導，再用尼龍細菅直接插入支氣管或空洞內注藥，巳成為治療結核病尤其MDR一TB的新方法，但必須嚴格掌握適應證經(jīng)皮肺穿刺注藥化療可將藥物準確注入空洞內，直接殺滅結核菌，并促使干酪病灶軟化排出，反復穿刺還可削弱洞壁的屏障作用，有利于肉芽組織增生及空洞的凈化,綜合治療,【心理治療】增強

12、病人戰(zhàn)勝疾病的信心【綜合治療】MDR-TB病人化療方案制定一定要綜合考慮，少一步都會失敗，特別要注意藥物不良反應、病人可接受性等，開始每一至兩周檢查，每月定期查肝腎功能，血、尿常規(guī)，有不適隨時檢查。應用PAS時要監(jiān)測甲狀腺功能,綜合治療,（北京市結核病胸部腫瘤研究所）對69例MDR-TB觀察3年（1999－2001年，剔除失訪者），根據(jù)耐藥程度不同，采取個體化治療并同時分組觀察治療效果

13、 24個月痰菌陰轉率 I組：HR耐藥 I組：94.1％ II組：HR+另外1藥耐藥 II組：70％ III組：HR＋另外2藥耐藥 III組：46.9％ ---

14、-----------------------------------------I組與III組比較p=0.0012，有顯著差異總失敗率34.8％（24/69），I組II組III組失敗率各為5.9％，30％和53.1％耐多藥外，病程長、肺內不可逆性病變（如慢纖洞）是治療失敗者的共同特點,MDR-TB治療和預后,MDR—TB治療困難,,迄今為止，MDR一TB的化學治療仍處于一個投入與產出明顯不成比例的狀態(tài)，表現(xiàn)為高治療費用、高毒副反應

15、、長程治療和低冶療效果,,復發(fā)率及死亡率高（40 %左右）,治愈率低（有效率僅60 %）,治療費用昂貴（美國治療費18萬$ / 人）,治療管理困難：不良反應較多、治療期較長,MDR-TB：5年生存率僅50%,MDR-TB的預防,,,,小結,掌握常見的不良反應及其處理方法掌握常用治療藥物的特點及其副作用掌握綜合治療中的各種方法及其適應證了解MDR-TB的治療和預后了解目前治療MDR—TB存在的困難了解解決MDR—TB的兩大途徑