胸痛中心模式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死救治和近中期預(yù)后的影響.pdf

1、[背景]冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)嚴(yán)重危害人類健康，其中，急性冠脈綜合征(ACS)更是常見的內(nèi)科急癥，起病急、進(jìn)展快、有效急救時(shí)間短，是患者致死致殘的主要原因。ACS可分為急性心肌梗死(AMI)以及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。AMI按心電圖ST段是否抬高又分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。AMI病死率高，危害更大，其發(fā)病率亦呈不斷增加之勢，及時(shí)有效的開通梗阻血管是AMI救治的關(guān)鍵。ST

2、EMI因其心電圖具有典型變化能更容易的早期識(shí)別，及早處理。目前中、美及歐洲的STEMI診治指南均推薦在有條件的醫(yī)院盡早對(duì)STEMI患者進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，對(duì)于那些首診于無直接PCI能力醫(yī)院的STEMI患者，若能在120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI能力的醫(yī)院，則推薦轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或溶栓后補(bǔ)救PCI。研究表明，急診PCI若從進(jìn)醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張(D2B)能在90min內(nèi)完成，或是首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張(FMC2B)在120min內(nèi)

3、完成，則能改善患者預(yù)后，降低死亡率，降低住院費(fèi)用。美國通過成立胸痛中心(SCPC)來規(guī)范醫(yī)院的胸痛診治流程，提高了診治效率，使得美國AMI的死亡率下降。我國冠脈介入技術(shù)進(jìn)步較快，但具有急診PCI能力的主要是三級(jí)醫(yī)院，并且各地區(qū)間救治能力存在差異，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院之間缺乏協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)能力，以及患者及家屬對(duì)于ACS的認(rèn)識(shí)不足，使得我國的急診PCI率較低，平均D2B時(shí)間亦較延遲，AMI的死亡率并未有明顯下降。近年來，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)開展了中國

4、胸痛中心認(rèn)證工作，推動(dòng)國內(nèi)胸痛中心建設(shè)，縮短STEMI救治與國際先進(jìn)水平的差距。先期研究表明，胸痛中心模式可以改善STEMI患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。通過更多胸痛中心的建設(shè)，提高中國AMI以及ACS的救治水平。
　　[目的]通過建立符合中國胸痛中心認(rèn)證要求的泰州市人民醫(yī)院胸痛中心，推動(dòng)泰州地區(qū)ACS的規(guī)范化診治，提高STEMI患者的救治效率。
　　[方法]
　　1.成立符合中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的泰州市人民醫(yī)

5、院胸痛中心并通過認(rèn)證，通過對(duì)比胸痛中心成立前后的STEMI患者的救治及預(yù)后，了解胸痛中心模式對(duì)本地區(qū)STEMI診治的影響，提高STEMI患者的救治效率。
　　2.采用回顧性研究的方法來研究胸痛中心的運(yùn)行效果。將泰州市人民醫(yī)院胸痛中心模式(2014年9月至2015年8月)收治的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者149例作為研究組與運(yùn)行前一年(2013年9月至2014年8月)收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者146例作為對(duì)照組，并將其中急

6、診PCI治療的患者作亞組分析（急診PCI研究組78例與急診PCI對(duì)照組61例），對(duì)比相關(guān)指標(biāo)，了解胸痛中心模式對(duì)STEMI患者的診治情況及近中期預(yù)后的影響。
　　3.相關(guān)比較項(xiàng)目:院前情況，入院途徑，再灌注措施情況。(1)時(shí)間指標(biāo):D2B時(shí)間、D2B達(dá)標(biāo)率，F(xiàn)MC2B時(shí)間、FMC2B達(dá)標(biāo)率;(2)質(zhì)量指標(biāo):患者住院期間左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDD)、惡性心律失常發(fā)生率、心衰發(fā)生率、院內(nèi)死亡率，以后半年

7、的心功能情況及主要心血管不良事件（心臟性死亡、再次心肌梗死、卒中）等;(3)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用。
　　[結(jié)果]
　　1.與對(duì)照組相比，研究組男性患者[128(85.9％)，112(76.7％) p=0.043，p＜0.05]，吸煙[96(64.4％)，74(50.7％)，p=0.017，p＜0.05]及既往心肌梗死病史[14(9.4％)，5(3.4％)，p=0.037，p＜0.05]比例更高。自行來院患者

8、比例下降，呼叫120的患者比例上升[(31.5％，43.2％，p=0.039＜0.05)，(13.4％，4.1％，p=0.005＜0.05)]。發(fā)病2小時(shí)內(nèi)獲得首次醫(yī)療接觸比例更高(55.7％，44.3％，p=0.042＜0.05)，院前傳輸心電圖比例增高(97.8％，2.2％，p＜0.05)。非PCI醫(yī)院溶栓的比例增加(12.8％，5.5％，p=0.03＜0.05)，溶栓的效果無差別(26.3％，25％，p＜0.05)。非PCI醫(yī)院3

9、0min內(nèi)給予雙聯(lián)抗血小板治療的比例上升(48.3％，30.1％，p=0.001＜0.05)，入院后急診PCI手術(shù)增多(69.1％，46.6％，p＜0.05)，住院期間心衰發(fā)生率下降(3.4％，15.8％，p＜0.05)，出院半年主要心血管不良事件發(fā)生率降低(2.7％，8.2％，p=0.036＜0.05)。
　　2.急診PCI研究組與急診PCI對(duì)照組在性別，年齡，合并高血壓、糖尿病、高血脂癥，吸煙，既往心肌梗死病史及相關(guān)病變血管[

10、前降支(LAD)，回旋支(LCX)，左主干(LM)，右冠狀動(dòng)脈(RCA)]方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急診PCI研究組自行來院患者比例下降[21(26.9％)，30(49.2％)，p=0.007，p＜0.05]，轉(zhuǎn)院患者增多[51(65.4％)，29(47.5％)，p=0.035，p＜0.05];繞行急診和CCU比例增高[38(48.7％)，8(13.1％)，p＜0.05]; D2B時(shí)間顯著縮短（71.9±31.6，115.3±45.4，p＜0.

11、05）及D2B達(dá)標(biāo)率明顯提高[64(82.1％)，17(27.9％)，p＜0.05];院內(nèi)心衰的發(fā)生率更低[2(2.6％)，8(13.1％)，p=0.040，p＜0.05];平均住院費(fèi)用降低（41816.09±11914.50，47752.23±11214.56，p=0.003，p＜0.05）。
　　[結(jié)論]胸痛中心模式，能促進(jìn)本區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療資源的合理利用，提高STEMI患者呼叫120院前急救就診的意識(shí)，提高急診PCI率，縮短D