改良鉍劑四聯(lián)方案根除幽門螺桿菌的臨床研究.pdf

1、第一部分：含大劑量甲硝唑和阿莫西林的鉍劑四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染的臨床研究
　　目的：評(píng)估含大劑量甲硝唑和阿莫西林的改良鉍劑四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染的療效和安全性。
　　方法：215例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的H.pylori感染者隨機(jī)分為以下兩組：甲硝唑組（蘭索拉唑30mg b.i.d.+麗珠得樂220mg b.i.d.+阿莫西林1000mg b.i.d.+甲硝唑400mg q.i.d.）和克拉霉素組（蘭索拉唑30mg b.i.d

2、.+麗珠得樂220mg b.i.d.+阿莫西林1000mg b.i.d.+克拉霉素500mg b.i.d.），其中克拉霉素組為對(duì)照組，甲硝唑組為試驗(yàn)組，療程均為14天。治療結(jié)束6周后做13C-尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查。從患者胃粘膜中分離得到的H.pylori，采用瓊脂稀釋的方法檢測(cè)其對(duì)甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林的敏感性。
　　結(jié)果：215例患者入選，其中甲硝唑組108例，克拉霉素組107例。PP分析中，甲硝唑組的根除率為96.9%(94/

3、97;95% CI,93.5%-100%)，克拉霉素組的根除率為94.9%(93/98;95%CI,90.5%-99.3%)；ITT分析中，甲硝唑組的根除率為88.9%(96/108;95%CI,83.0%-94.8%)，克拉霉素組的根除率為88.8%(95/107;95%CI,82.8%-94.8%)。H. pylori對(duì)克拉霉素的耐藥率為26.5%（53/200），對(duì)阿莫西林的耐藥率為1.5%（3/200），對(duì)甲硝唑的耐藥率為45.

4、5%（91/200）。克拉霉素耐藥會(huì)顯著降低克拉霉素組的根除率(敏感菌98.6%vs.耐藥菌76.9%，p=0.001)。甲硝唑耐藥對(duì)H. pylori根除率無顯著影響(敏感菌96.4% vs.耐藥菌93.3%，p=0.802)。
　　結(jié)論：阿莫西林可以取代經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法中的四環(huán)素并得到較高的根除率，大劑量、長(zhǎng)療程的使用甲硝唑可以部分克服耐藥，在耐藥菌中的表現(xiàn)令人滿意；克拉霉素耐藥會(huì)顯著降低含克拉霉素方案的療效，在克拉霉素高耐藥

5、地區(qū)不應(yīng)再使用。
　　第二部分：體外誘導(dǎo)幽門螺桿菌對(duì)左氧氟沙星耐藥對(duì)克拉霉素敏感性的影響及機(jī)制探討
　　目的：通過體外誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)初步探討左氧氟沙星和克拉霉素是否存在交叉耐藥以及可能的機(jī)制。
　　方法：從患者胃粘膜分離培養(yǎng)出H.pylori，瓊脂稀釋法確定其對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星敏感后，從中隨機(jī)選取10株敏感菌進(jìn)行體外克拉霉素和左氧氟沙星耐藥誘導(dǎo)試驗(yàn)；誘導(dǎo)后行藥敏試驗(yàn)再次確定其對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星的敏感性，然后分別提

6、取野生型和誘導(dǎo)后細(xì)菌的基因組DNA，擴(kuò)增23S rRNA、gyrA、gyrB基因，測(cè)序并與標(biāo)準(zhǔn)菌株26695相應(yīng)基因的序列比對(duì)，找出突變位點(diǎn)。
　　結(jié)果：10株H. pylori，左氧氟沙星誘導(dǎo)耐藥后，有4株菌對(duì)左氧氟沙星耐藥，左氧氟沙星耐藥菌gyrA基因以87和91位點(diǎn)的突變?yōu)橹?；?株菌對(duì)克拉霉素耐藥，其中有2株對(duì)左氧氟沙星也耐藥，與野生型菌株相比克拉霉素耐藥菌均無23S rRNA基因的突變。而克拉霉素誘導(dǎo)耐藥后，未發(fā)現(xiàn)對(duì)左氧

7、氟沙星耐藥的菌株，其相關(guān)耐藥基因也未發(fā)現(xiàn)突變；有3株菌對(duì)克拉霉素耐藥，23S rRNA基因的突變以A2143G為主。
　　結(jié)論：在體外左氧氟沙星可以誘導(dǎo)H. pylori對(duì)克拉霉素的耐藥，而23S rRNA基因并未出現(xiàn)突變，可能與左氧氟沙星激活外排泵有關(guān)；而克拉霉素在體外沒有誘導(dǎo)出對(duì)左氧氟沙星耐藥的菌株。因此在初次治療時(shí)應(yīng)首選克拉霉素，可以減少交叉耐藥的產(chǎn)生。
　　第三部分：膽汁反流對(duì)胃粘膜菌群多樣性的影響
　　目的:

8、膽汁反流是消化科常見的癥狀之一，但是在膽汁反流發(fā)生的過程中胃粘膜菌群特征變化仍不明確，本研究分析膽汁反流患者胃黏膜菌群的變化特征。
　　方法:共收集29例符合條件的胃粘膜標(biāo)本，其中包括6例殘胃和膽汁反流，6例殘胃，12例膽汁反流，5例正常對(duì)照。提取黏膜組織基因組DNA,應(yīng)用PCR方法擴(kuò)增16S rRNA,進(jìn)行454焦磷酸測(cè)序。測(cè)序數(shù)據(jù)應(yīng)用操作單元(operational taxonomic units,OTU)聚類分析、多樣性分析

9、和分類學(xué)分析等生物信息技術(shù)分析胃黏膜菌群的結(jié)構(gòu)、多樣性和豐度。
　　結(jié)果:測(cè)序后最終得到有效分析序列216363條,經(jīng)鑒定細(xì)菌來源29個(gè)門的224個(gè)屬，其中變形菌門（Proteobacteria），硬壁菌門（Firmicutes）,放線菌門（Actinobacteria）,擬桿菌門（Bacteroidetes），梭桿菌門（Fusobacteria）五個(gè)菌門的含量最多，占到了測(cè)序序列總數(shù)的95%以上。各研究組的菌群多樣性未見明顯不同

10、，但含量有所不同。變形菌門（Proteobacteria）在膽汁反流病人胃粘膜菌群中的含量顯著減少，而健康成人胃粘膜菌群主要是由變形菌門（Proteobacteria）和硬壁菌門（Firmicutes）構(gòu)成，菌門的多樣性要顯著少于其他各組。我們發(fā)現(xiàn)鏈球菌屬在膽汁反流和殘胃中豐度要高與其他組，另外口腔普氏菌在膽汁反流病人胃粘膜中的豐度更高。
　　結(jié)論:正常胃黏膜菌群多樣性豐富,以變形菌門和硬壁菌門為主,膽汁反流病人胃粘膜菌群雖多樣性