區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建現(xiàn)狀、需求及對策研究——以內(nèi)江市為例.pdf

1、隨著國民經(jīng)濟水平和物質(zhì)文化需求的不斷增長，國民健康日益受到重視，為解決好老百姓“看病難、看病貴”的問題，國家衛(wèi)生“十二五規(guī)劃”明確了“公立醫(yī)院改革”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。公立醫(yī)院改革中，針對省市三級醫(yī)院人滿為患、縣區(qū)級醫(yī)院技術(shù)水平薄弱、人才流失、病源持續(xù)減少的現(xiàn)象，2013年國家衛(wèi)生計生委提出各省市要通過建立“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”來整合和配置衛(wèi)生醫(yī)療資源、實施分級診療、提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，有效緩解老百姓“看病難、看病貴”

2、的問題。相繼，各省市建立起各種類型的“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”。內(nèi)江市衛(wèi)生計生委2015年2月下發(fā)《四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和管理的指導意見》，進一步明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)要功能互補，建立市-縣或市-縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)體系。自2015年3月內(nèi)江市一家三甲醫(yī)院與當?shù)匾患叶夅t(yī)院啟動了醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建。為了評價探索建立適合內(nèi)江地區(qū)的醫(yī)療聯(lián)合體，本研究采用混合法（定性定量研究相結(jié)合），從醫(yī)療聯(lián)合體的主體醫(yī)療機構(gòu)、成員醫(yī)

3、療機構(gòu)、需方（患者）對內(nèi)江市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體現(xiàn)狀進行了評價，同時從需方和供方對醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建需求進行了系統(tǒng)的研究，以期為建好適合內(nèi)江市衛(wèi)生行情的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體循證決策提供科學依據(jù)。
　　目的：通過定性研究和定量研究相結(jié)合的方法，從衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)（主體醫(yī)療機構(gòu)、成員醫(yī)療機構(gòu)）和衛(wèi)生服務(wù)需方的角度了解內(nèi)江市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（某所三級甲等綜合醫(yī)院與縣二級醫(yī)院）的現(xiàn)狀及需求，并提出對策建議。
　　方法：
　　1.采用目的

4、抽樣法選取內(nèi)江市最大的一所三級甲等綜合醫(yī)院，及其建立的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）醫(yī)院—某縣二級乙等綜合醫(yī)院作為研究地點。
　　2.定量研究：
　　1）患者的調(diào)查對研究期間到縣二級醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體的成員醫(yī)院）進行就醫(yī)的所有患者進行調(diào)查。通過問卷調(diào)查了解患者對市三級醫(yī)院與縣二級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體的知曉情況、態(tài)度、意愿、需求、就醫(yī)習慣以及建立醫(yī)聯(lián)體后對縣二級醫(yī)院成效的評價情況。
　　2）醫(yī)務(wù)人員調(diào)查：對市三級醫(yī)院工齡>10年的

5、醫(yī)務(wù)人員和縣二級醫(yī)院所有的醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查。通過問卷調(diào)查了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認識、了解、意愿、態(tài)度、參與情況、構(gòu)建需求情況。調(diào)查資料用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。對被調(diào)查的患者、醫(yī)務(wù)人員基本特征、對醫(yī)聯(lián)體的認識、了解、態(tài)度、意愿、需求等進行描述性分析，并用知曉率、參與度、贊成度、滿意率等指標描述患者、醫(yī)務(wù)人員對區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的知曉情況、參與建設(shè)情況、意愿情況以及評價情況、滿意度。采用卡方檢

6、驗篩選患者及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認知與構(gòu)建需求的相關(guān)因素，然后采用二分類logistic回歸分析法分析相關(guān)因素。
　　3.定性研究：采用目的抽樣法對市衛(wèi)生行政主管部門負責醫(yī)聯(lián)體管理的主任、工作人員、2所醫(yī)院的院長、分管醫(yī)聯(lián)體的副院長、相關(guān)職能科室科長、駐點醫(yī)生等人員進行個人深入訪談。采用訪談提綱進行訪談，主要了解醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的現(xiàn)狀、成效、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認識、態(tài)度及建設(shè)需求，當前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題、影響因素等。所有定性資料采用框架

7、分析方法（Thematic framework）對資料進行整理和分析。
　　結(jié)果：問卷調(diào)查共調(diào)查405名患者（包括317名門診患者和88名住院患者）和588名醫(yī)務(wù)人員（465名來自三甲醫(yī)院和123名來自二級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員）。對醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員共15位進行了個人深入訪談。
　　1.內(nèi)江市三級甲等醫(yī)院與縣二級醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的現(xiàn)狀
　　1)所調(diào)查的三級甲等綜合醫(yī)院為內(nèi)江市第一人民醫(yī)院（以下簡稱內(nèi)江一院），縣二級乙等醫(yī)

8、院為威遠縣第三人民醫(yī)院（以下簡稱威遠三院）。兩所醫(yī)院在高級人才數(shù)量、重點學科、高端設(shè)備、年門診量、手術(shù)量、住院量上存在較大差異。內(nèi)江一院是內(nèi)江市最大的一所老牌三級甲等醫(yī)院，在內(nèi)江區(qū)域內(nèi)其技術(shù)力量、學科建設(shè)、優(yōu)秀人才、內(nèi)部管理、設(shè)備儀器等方面都位居前列。威遠三院前身是廠礦職工醫(yī)院，隨著企業(yè)效益的衰退而下滑，近年醫(yī)院人才流失嚴重，業(yè)務(wù)下降明顯，醫(yī)院面臨運轉(zhuǎn)困難。內(nèi)江一院與威遠三院建立醫(yī)療聯(lián)合體后，威遠三院的困境很快得到緩解和改善，構(gòu)建成效明

9、顯。
　　2)該醫(yī)聯(lián)體模式為介于松散型和緊密型之間的半緊密型醫(yī)聯(lián)體。兩所醫(yī)院聯(lián)合機制是協(xié)議式，在法人、行政和財務(wù)方面保持不變（三獨立）。構(gòu)建內(nèi)容主要包括①駐點幫扶；②人才培養(yǎng)；③醫(yī)療查房；④管理下沉；⑤資源共享；⑥雙向轉(zhuǎn)診。
　　3)縣二級醫(yī)院與市三級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體后業(yè)務(wù)收入有較大幅度的增加。威遠三院與內(nèi)江一院建立醫(yī)聯(lián)體十個月后，對比建立前后該院的業(yè)務(wù)工作量及進修學習、雙向轉(zhuǎn)診情況：對威遠三院外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、功能科的業(yè)務(wù)

10、收入進行比較，增長幅度均在10％以上，該院門診人次、住院人次、手術(shù)臺次增長幅度分別是8.5%、17.5%、14.5%，危重病人上轉(zhuǎn)增長170%，威遠三院派出醫(yī)務(wù)人員到內(nèi)江一院進修學習人次增長150%。
　　4)市衛(wèi)生行政主管部門對構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的態(tài)度積極，縣二級醫(yī)院領(lǐng)導及醫(yī)務(wù)人員對與市三級甲等醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體愿望強烈，市三級甲等醫(yī)院領(lǐng)導對與縣二級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體的意愿高于醫(yī)務(wù)人員。二級醫(yī)院的患者對醫(yī)聯(lián)體了解較少，希望三級醫(yī)院的專家下沉到二

11、級醫(yī)院駐點看病，能接受分級診療模式。
　　5)醫(yī)聯(lián)體存在的困難及影響因素：①雙方醫(yī)院利益分配是難點，影響到派駐醫(yī)生的工作質(zhì)量與積極性。②醫(yī)保報銷比例在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)無政策支持。③缺乏遠程醫(yī)療信息平臺，影響到工作效率。④雙方醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員理念、文化尚存在差異，影響到醫(yī)院間的思想、認識、行為的一致性。⑤雙方醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)診標準不一致，影響到轉(zhuǎn)診質(zhì)量。⑥患者就醫(yī)習慣影響到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療的實施。
　　2.內(nèi)江市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的認知及需求評估<

12、br>　　1)患者對區(qū)域醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體的認知情況。有71.8%的患者知曉威遠三院是內(nèi)江一院的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，49.9%的患者認為威遠三院與內(nèi)江一院建立醫(yī)聯(lián)體后能夠提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，37.9%的患者認為醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建方便了老百姓的就醫(yī)，98.3%的患者贊成威遠三院與內(nèi)江一院建立醫(yī)療聯(lián)合體，87.6%的患者生病后會首先選擇內(nèi)江一院的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院就診，88.1%的患者在需要轉(zhuǎn)院治療時愿意選擇醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院等。
　　2)患者的就醫(yī)習慣及滿意度?；颊?/p>

13、就醫(yī)習慣與年齡、性別、文化程度、戶口、職業(yè)、醫(yī)保、家庭年收入有關(guān)。50.1%的患者生病后會首選縣區(qū)醫(yī)院，26.9%的患者會到診所/民營醫(yī)院就診，僅3.0%的患者會首選到市醫(yī)院就診，1.5%的患者選擇社區(qū)醫(yī)院和省級醫(yī)院；36.9%的患者就醫(yī)時首先考慮因素為是否方便，35.5%的患者考慮醫(yī)療技術(shù)水平，20.2%的患者考慮費用問題，僅有3.0%的患者在意醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度與醫(yī)保報銷比例；64.5%的患者認為威遠三院的醫(yī)療技術(shù)水平較建立醫(yī)聯(lián)體前有明

14、顯提高，醫(yī)聯(lián)體建立后82.9%的患者在威遠三院就醫(yī)時感受到服務(wù)滿意。
　　3)醫(yī)務(wù)人員對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的認知情況。有超過半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的基本概況了解，雖然有相當部分的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的概念、類型、模式、內(nèi)容、作用不清楚，但醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的了解程度總體比主體醫(yī)院高。在對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的態(tài)度、意愿、參與度、利用度等方面，威遠三院醫(yī)務(wù)人員明顯比內(nèi)江一院醫(yī)務(wù)人員高。在認可的醫(yī)聯(lián)體模式、機制上，雙方醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員有所不同。醫(yī)

15、務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認知、態(tài)度與年齡、性別、工作年限、職稱、文化程度有關(guān)。
　　4)醫(yī)務(wù)人員對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的需求。醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院與成員醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建需求方面存在差別。一是在醫(yī)聯(lián)體形式上，主體醫(yī)院希望以專家查房為主，成員醫(yī)院希望以駐點幫扶為主；二是在有效醫(yī)聯(lián)體開展的內(nèi)容上，主體醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認為是雙向轉(zhuǎn)診，成員醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認為是技術(shù)指導；三是在醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)生的影響方面，主體醫(yī)院認為多點執(zhí)業(yè)和價值提升是主要的，成員醫(yī)院認為以專業(yè)技術(shù)

16、提高為主；四是在醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)院的影響方面，主體醫(yī)院以樹立品牌、吸引患者為主，成員醫(yī)院以提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平為主；五是在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體成功的關(guān)鍵因素上，除衛(wèi)生行政部門政策支持和主管部門態(tài)度支持外，主體醫(yī)院認為雙方要有科學的合作機制，而成員醫(yī)院認為信息化平臺建設(shè)更為重要。
　　結(jié)論：國家在對公立醫(yī)院的改革中，重要的內(nèi)容之一就是要提升基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合服務(wù)能力、實施分級診療，而三級醫(yī)院與不同級別的基層醫(yī)院建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體是有效途徑。內(nèi)江市

17、三級綜合醫(yī)院與縣二級醫(yī)院建立的“半緊密型”醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、專家下沉、資源共享等方面取得了一定成效，但在如何提高效率、節(jié)約醫(yī)療費用、實施分級診療、醫(yī)保優(yōu)惠、利益分配等方面經(jīng)驗不足。三級醫(yī)院與縣二級醫(yī)院構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體還面臨不少挑戰(zhàn)：衛(wèi)生行政主管部門政策、態(tài)度支持力度不夠，醫(yī)聯(lián)體管理機制不完善，醫(yī)院遠程信息平臺建設(shè)缺乏，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保政策無優(yōu)惠措施，患者就醫(yī)習慣難以改變，雙方醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認識、態(tài)度、需求不

18、對等不一致以及社會對醫(yī)聯(lián)體的認識不夠。
　　根據(jù)目前三甲醫(yī)院與縣二級醫(yī)院建立的醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀以及衛(wèi)生服務(wù)需方和供方的需求，提出以下決策建議：
　　1.政府統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域醫(yī)聯(lián)體數(shù)量，協(xié)調(diào)多部門參與解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的困難，尤其是醫(yī)保政策、財政補助、行政權(quán)屬等問題。
　　2.衛(wèi)生行政主管部門參與醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建、管理、監(jiān)督工作，形成長效考核機制。
　　3.通過進一步的研究和探索，不斷完善和創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體的模式和機制；對醫(yī)聯(lián)體開展的形