血紅蛋白變異性和鐵調(diào)素在維持性血液透析患者腎性貧血中的應(yīng)用.pdf

1、目的：分析2011年到2015年期間，上海瑞金醫(yī)院單中心維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）達標率和貧血相關(guān)指標情況。探討增加Hb檢測頻率對Hb變異性的影響，分析Hb變異性的影響因素及其與預后的關(guān)系。進一步檢測MHD患者血漿鐵調(diào)素（hepcidin）水平，分析其與Hb變異性、貧血相關(guān)指標、左室肥厚和血管鈣化的相關(guān)性，探討其在MHD患者中的應(yīng)用價值。
　

2、　方法：⑴入選2011年至2015年5年期間瑞金醫(yī)院MHD患者，每半年評估一次患者 Hb達標率、貧血相關(guān)指標、紅細胞生成刺激劑（erythropoiesis stimulating agent，ESA）和靜脈鐵劑使用情況。⑵選取2011年1月瑞金醫(yī)院MHD患者，2011年1月至2012年12月期間每2個月檢測1次Hb，2013年1月至2014年12月期間每月檢測1次 Hb，分析 Hb變異性，比較增加 Hb檢測頻率對 Hb變異性的影響。⑶

3、單中心、前瞻性、隊列研究。納入2011年1月至2011年12月期間于瑞金醫(yī)院血液透析中心接受維持性血液透析治療的患者，收集患者入組時一般資料及生化指標，觀察1年，觀察期內(nèi)每2月評估Hb值，并進行Hb變異性分析。隨訪至2015年12月，記錄終點事件和時間。⑷收集患者透析前血漿標本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法測定血漿 hepcidin水平，分析hepcidin與Hb

4、變異性、貧血相關(guān)指標、ESA、鐵代謝指標、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）之間的相關(guān)性，探討hepcidin的危險因素及其與心血管指標之間的關(guān)系。
　　結(jié)果：①共收集2613例次MHD患者貧血相關(guān)指標情況。比較2011年1月和2015年7月兩次貧血相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)2015年7月紅細胞計數(shù)（red blood cell，RBC）顯著升高（P=0.012），鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin sat

5、uration，TSAT）顯著降低（P均＜0.001），而每周ESA劑量顯著升高（P＜0.001）。以Hb≥110g/L定義為患者 Hb達標，各時間點 Hb達標率分別為46.78％、47.46%、47.33%、47.06%、44.60%、48.16%、47.19%、47.64%、50.18%、51.07%。2015年7月根據(jù)年齡分組不同性別之間 Hb達標情況的比較，45-64歲患者男性 H b達標率顯著高于女性患者（P=0.012），6

6、5-74歲和75歲以上患者男性 Hb達標率略高于女性患者（P=0.486、0.694），三組Hb達標率男性患者均高于女性患者。而20-44歲患者男性H b達標率略低于女性患者（P=0.458）。收集患者靜脈鐵劑使用情況，各時間點靜脈鐵劑使用率分別為11.59%、10.55%、10.69%、12.94%、21.22%、10.99%、13.11%、11.37%、12.82%、13.21%。②共納入133例MHD患者，每2月檢測1次MHD患者

7、Hb剩余標準差、Hb個體改變及標準差均顯著高于每月檢測1次。每2月檢測和每月檢測1次，圍繞目標范圍分組均主要分布在高波動（high-amplitude fluctuation，HA）組，分別占72.18%、74.44%；其次是圍繞目標范圍下限波動（low-amplitude fluctuation with low Hb levels，LAL）組，分別占20.30%、18.80%；圍繞目標范圍上限波動（low-amplitude flu

8、ctuation with high Hb levels，LAH）組分別占2.26%、3.76%；持續(xù)低于目標范圍（consistently low，CL）組分別為4.51%、1.50%；持續(xù)高于目標范圍（consistently high，CH）組分別為0.75%、1.50%；兩組患者均無持續(xù)達標。圍繞目標范圍分組評估 Hb變異性，發(fā)現(xiàn)兩組間分布無顯著差異。每2月檢測和每月檢測1次，Hb個體振幅分組主要分布在＞20g/L組，分別占63

9、.16%、69.17%；其次是11~20g/L組，分別占30.83%、30.83%；0~10g/L組患者最少，分別占6.02%、0.00%。個體振幅分組描述 Hb變異性，兩組差異顯著。③共入組255例 MHD患者，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，低體重指數(shù)（body mass index，BMI）、低轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、血管通路類型改變和高ESA抵抗指數(shù)（erythropoitin resistance index，ERI）值與Hb高變異

10、顯著相關(guān)。隨訪3年，68例（26.67%）MHD患者死亡。Kaplan-Meier分析發(fā)現(xiàn)，LAH組MHD患者，其全因死亡率及心血管死亡率均較高（P值分別為0.039、0.015）。建立多因素 Cox風險比例模型發(fā)現(xiàn)，LAH組患者的全因死亡率、心血管死亡率分別是LAL組的1.89倍（95%CI,0.81-4.40）、4.38倍（95%CI,1.58-12.15）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，老齡、高透前收縮壓（systolic pressure，S

11、BP）、合并糖尿病、高紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、低白蛋白水平、低尿素下降率（urea reduction rate，URR）和低血流量是全因死亡的獨立危險因素，而老齡、高透前 SBP、高 RDW、低平均血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和低URR是心血管死亡的獨立危險因素。④216例 MHD患者中位 hepcidin水平是295

12、2.66 pg/ml，四分位間距是（1131.38-6076.72）pg/ml。Hepcidin水平與RBC、Hb、HCT、總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity，TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白呈顯著負相關(guān)，與MCH、平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）、TSAT、鐵蛋白、CRP、每周ESA劑量呈顯著正相關(guān)，逐步多元線性回歸顯示 BMI、鐵蛋白

13、、CRP是影響 hepcidin水平的獨立危險因素，TIBC是保護因素。Hepcidin水平與腹主動脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC）受累節(jié)段及AACS顯著正相關(guān)。研究沒有發(fā)現(xiàn)hepcidin與H b變異性指標、心超指標的關(guān)系。
　　結(jié)論：本中心MHD患者Hb達標率逐漸升高，但總體達標率仍較低，每周ESA劑量逐年升高。目前已加強對 MHD患者鐵代謝評估。雖然我科透析患者靜脈鐵劑使用率并不