肝內(nèi)外膽管結(jié)石多次手術(shù)原因及預(yù)后分析.pdf

1、目的：
　　探討肝內(nèi)外膽管結(jié)石多次手術(shù)原因及再次手術(shù)治療方式和預(yù)后。
　　方法：
　　采用回顧性隊列研究的方法。收集2006年1月至2016年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰二病區(qū)收治124例多次膽道結(jié)石手術(shù)史患者的臨床資料。再次手術(shù)根據(jù)肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布及肝臟儲備情況選擇個體化手術(shù)方式，治療遵循“取凈結(jié)石、去除病灶、矯正狹窄、通暢引流”原則。其手術(shù)方式主要包括膽總管切開取石外引流術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

2、、聯(lián)合肝葉或肝段切除術(shù)。術(shù)中抽取膽汁予以細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后常規(guī)行抗炎、止血、保肝、抑酸和營養(yǎng)支持等對癥處理。
　　觀察指標(biāo)：
　?。?）患者再次手術(shù)的原因；
　?。?）再次手術(shù)的術(shù)中情況：手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中肝門阻斷時間、結(jié)石清除情況；
　　(3)再次手術(shù)的術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥及治療情況、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病理學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)后住院時間；
　?。?)隨訪結(jié)果：采用門診、電話及短信方式隨

3、訪，主要監(jiān)測患者術(shù)后生活狀態(tài)和質(zhì)量、腹部超聲檢查結(jié)果。術(shù)后6周開始定期隨訪，若有結(jié)石殘留則1個半月隨訪1次；若無結(jié)石殘留則3個月或半年隨訪1次，隨訪時間截止2016年6月。正態(tài)分布的計量資料以X±S表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（范圍）表示。計數(shù)資料用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，多因素分析采用logistic回歸方法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　?。?）再次手術(shù)的原因：124例患者

4、均合并結(jié)石，結(jié)石分布于肝內(nèi)膽管69例，肝外膽管7例，肝內(nèi)外膽管48例。其中合并原膽腸吻合口狹窄11例，繼發(fā)膽道惡性腫瘤6例，合并胃腸道間質(zhì)瘤侵犯肝內(nèi)膽管2例。
　　（2）再次手術(shù)中情況：既往膽道已行1次手術(shù)76例，2次及2次以上手術(shù)48例。本次手術(shù)時間為（250±69）min，術(shù)中出血為（180±165）ml，17例術(shù)中行輸血治療，其中聯(lián)合部分肝切除13例?？傆嬊懈?5例，23例術(shù)中阻斷第一肝門，時間為（13±5） min。124

5、例術(shù)中均行膽道鏡探查。即時結(jié)石清除率為75.8%(94/124)，最終結(jié)石清除率為89.2%(99/111)。
　?。?）再次手術(shù)后情況：124例中，54.8%（68/124）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。其中17.7%（22/124）為切口感染，經(jīng)過換藥、抗感染及營養(yǎng)支持治療后均好轉(zhuǎn)。15.3%（19/124）為胸腔積液，經(jīng)有效的穿刺引流及營養(yǎng)支持治療后均治愈。6.4%（8/124）為膽漏，經(jīng)腹部引流管保持通暢引流后治愈。4.8%（6/124

6、）為肺部感染，經(jīng)有效的抗感染、霧化等支持治療后均治愈。4.8%（6/124）為切口感染合并胸腔積液，經(jīng)傷口換藥、胸腔穿刺、抗感染及營養(yǎng)支持治療而愈。4.0%（5/124）為膽道出血，行再手術(shù)止血1例、經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)4例。1.6%（2/124）患者發(fā)生腹水，經(jīng)保肝、利尿及營養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)出院。75.0%（93/124）患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性，常見細(xì)菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。病理學(xué)檢查結(jié)果為肝膽管結(jié)石病11

7、6例、膽管細(xì)胞腺癌合并結(jié)石6例，膽管結(jié)石伴發(fā)胃腸間質(zhì)瘤2例?？傋≡簳r間為20±8d。
　?。?）隨訪結(jié)果：111例患者獲得術(shù)后隨訪，總體隨訪率為89.5%（111/124），隨訪中位時間為24個月（3～108個月）。隨訪期間，72例患者術(shù)后生活狀態(tài)達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，39例患者術(shù)后生活狀態(tài)差（其中結(jié)石殘留19例，結(jié)石復(fù)發(fā)12例，結(jié)石繼發(fā)膽管癌變或間質(zhì)瘤8例）。隨訪期間8例患者因繼發(fā)腫瘤未行手術(shù)治療死亡，4例因肝功能差而無法耐受手術(shù)，3例

8、因其他社會因素而未行手術(shù)治療，1例因繼發(fā)腫瘤擴(kuò)散無法手術(shù)。
　?。?）結(jié)石殘留復(fù)發(fā)的臨床因素分析：單因素分析顯示既往膽道手術(shù)次數(shù)≥2次、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性、雙葉結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙是影響術(shù)后結(jié)石殘留復(fù)發(fā)的危險因素。多因素分析顯示既往膽道手術(shù)次數(shù)≥2次、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性、雙葉結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙是影響術(shù)后結(jié)石殘留復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。
　　結(jié)論：
　　1.肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)是再手術(shù)的主要原因，前期手術(shù)方