基于潛變量模型的潰瘍性結腸炎大腸濕熱證辨證量化研究.pdf

1、目的:
　　依據(jù)文獻檢索、專家咨詢等方法建立潰瘍性結腸炎中醫(yī)證型、證候條目庫，應用結構方程模型和條目反應理論等現(xiàn)代潛變量理論方法，結合中醫(yī)理論，構建辨證模型，以廣東地區(qū)收集的臨床數(shù)據(jù)為例，示范如何建立符合中醫(yī)辨證、客觀化的證型得分和評分系統(tǒng)，探索中醫(yī)證型量化方法學，并確定潰瘍性結腸炎大腸濕熱證型的辨證條目及其診斷閾值。
　　方法:
　　采用流行病學、統(tǒng)計學和中醫(yī)理論結合的思路來量化研究潰瘍性結腸炎的中醫(yī)證型。首先根據(jù)潰

2、瘍性結腸炎中醫(yī)證型、證候文獻研究和專家咨詢等方法制定常見證候信息采集表，開展臨床流行病學調查、收集資料。以大腸濕熱證型為例探索辨證診斷模型的方法學，引入潛變量模型（結構方程模型和條目反應理論），篩選條目;并構建潛變量模型和建立評分系統(tǒng)，計算患者的標準化證型得分，采用ROC曲線方法確定中醫(yī)證型的診斷閾值;最后采用診斷試驗的設計方案進一步驗證本研究采取的量化方法的真實性及可靠性。
　　結果:
　　1.條目庫的形成及臨床調查:中醫(yī)

3、證型及證候條目庫均來源于各組織制定的共識、標準及《中醫(yī)內科學》教材，經(jīng)定性優(yōu)化條目庫后，共形成大腸濕熱、脾虛濕蘊、寒熱錯雜、肝郁脾虛、脾虛、陰血虧虛、脾胃虛弱、氣滯血瘀、脾虛濕熱9個證型條目，81個證候條目，形成《潰瘍性結腸炎常見證型證候信息采集表》。臨床調查共收集770例病例，大腸濕熱證249例(32.3％)、脾虛濕蘊證123例(16.0％)、脾虛濕熱證117例(15.2％)、寒熱錯雜證106例(13.8％)、肝郁脾虛證38例(4.9

4、％)、脾氣虛弱證19例(2.5％)、脾腎陽虛證17例(2.2％)、陰血虧虛證4例(0.5％)、血瘀腸絡證3例(0.4％)、其他證型94例(12.2％)。應樣本量需求，剔除不滿足最小樣本量的證型，本研究選擇大腸濕熱證UC患者作為進一步研究對象是可行的。
　　2.辨證模型的建立與SEM分析結果:經(jīng)篩選條目，結合診斷標準積分法及專家咨詢法，建立辯證診斷理論模型;將大腸濕熱證拆分為“共性(SR)模塊”、“熱(R)模塊”及“濕(S)模塊”，

5、其中“共性(SR)模塊”定位為大腸的共性條目有:腹瀉、粘液便、膿血便、腹痛、里急后重，及定性為“濕(S)”和“熱(R)”的個性模塊，分別為“肛門灼熱、舌紅、黃苔、發(fā)熱、口干、口苦、口臭、短赤、脈數(shù)滑”和“苔膩、排便不爽、食少納差、少神”，得到模型絕對擬合指數(shù)為:x2/df=863.57/132=6.54，GFI=0.89，AGFI=0.86，RMSEA=0.09;相對擬合指數(shù):CFI=0.63，TLI=0.57，NFI=0.60。使用頻

6、數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法、相關系數(shù)法、因子分析法并結合中醫(yī)臨床實際，調整模型如下:“共性(SR)模塊”保留“腹瀉、粘液、膿血便、腹痛”4個條目;“熱(R))模塊”保留“肛門灼熱、舌紅、黃苔、發(fā)熱、口干”5個條目;“濕(S)模塊”保留“苔膩和排便不爽”2個條目。再次進行模型檢驗，得到模型絕對擬合指數(shù)為:x2/df=153.71/41=3.75，GFI=0.97，AGFI=0.94，RMSEA=0.06;相對擬合指數(shù):CFI=0.90，TLI=

7、0.86，NFI=0.87。該結果顯示模型的擬合度較前改善，且模型是可接受的。
　　3.IRT分析及條目賦權:對上述SEM建立的模型中條目進行IRT分析，選用單參數(shù)Logistic模型(1PLM)，取區(qū)分度為常數(shù)1.7，得到條目難度參數(shù)區(qū)間都在[-3，3]之間，SEM建立的模型中11個條目質量整體比較理想，無條目刪減。每個患者的標準化證型得分即被試者在11個項目上能力值，結果分布介于[-1.81，1.09]，標準差介于[0.40，

8、0.63]。考慮到臨床操作的方便，將能力值進行權值轉化，得到11個條目的轉化權值積分:腹瀉（15分）、粘液（13分）、膿血便（12分）、腹痛（15分）、肛門灼熱（5分）、舌紅（14分）、黃苔（13分）、發(fā)熱（1分）、口干（6分）、苔膩(6分)和排便不爽（1分）。
　　4.ROC分析結果:以專家的辯證作為金標準，我們模型的得分作為診斷得分，構建ROC曲線，根據(jù)靈敏度和特異度確定診斷閾值;轉化權值積分法ROC曲線下面積結果:轉換權重積

9、分取81.5分時，Youden指數(shù)最大，為0.723，曲線下面積為0.915，P＜0.01，提示本研究所得到的評分系統(tǒng)，對大腸濕熱證具有較高診斷意義和價值。
　　5.臨床驗證結果:錄入144例驗證性病例樣本數(shù)據(jù)進行量表的真實性和可靠性檢驗，轉化權重積分法診斷UC大腸濕熱證型的敏感度為0.923與特異度為0.867，Youden指數(shù)為0.790，較其他2種積分方法都高，提示真實性好;Kappa值為0.725，提示與金標符合程度較高，

10、可靠性好。
　　結論:
　　通過中醫(yī)證候及癥狀條目的收集建立UC的中醫(yī)證候條目庫是可行的，可以建立基于中醫(yī)基礎理論、專家意見的理論模型。根據(jù)定性條目庫，結合文獻搜索、書籍瀏覽及專家討論，成功研制UC中醫(yī)辨證規(guī)則調查表進行臨床調查。使用結構方程模型及IRT建立的模型及篩選條目，最終使用ROC曲線確定診斷閾值，建立的UC的中醫(yī)證候分型診斷量表（轉換權重積分法），簡便易操作，經(jīng)臨床驗證，其準確性與可靠性性均較高，顯示具備良好的臨床

11、診斷價值，可為醫(yī)師臨床辨證提供有益參考。本研究的思路與方法可為其它疾病的證候量化研究提供有益的示范。
　　本研究采用潛變量理論（包括結構方程模型和條目反應理論）和中醫(yī)理論結合的方法量化研究潰瘍性結腸炎中醫(yī)證型，把比較模糊、抽象的中醫(yī)辨證理論，用可視的圖形、清晰的語義、精細的數(shù)據(jù)進行描述，為潰瘍性結腸炎提供了辨證論治的依據(jù)，建立一套證型定量化研究方法，具有一定的方法創(chuàng)新。通過建立符合中醫(yī)自身規(guī)律、體現(xiàn)其特色與優(yōu)勢的潰瘍性結腸炎證型量