曲美他嗪對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的臨床療效評(píng)價(jià).pdf

1、心臟是人體血液循環(huán)的動(dòng)力中心，也是人體耗能最多的器官之一。心臟的收縮及舒張需要能量，為獲取必需的能量，心臟須將儲(chǔ)存在脂肪酸和葡萄糖中的化學(xué)能轉(zhuǎn)化為肌原纖維中肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白相互作用的機(jī)械能。一般情況下，心肌活動(dòng)所需能量的60％～90％來自游離脂肪酸，另外10％～40％來自碳水化合物。脂肪酸氧化代謝和葡萄糖氧化代謝之間存在相互反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，脂肪酸氧化代謝增強(qiáng)可以抑制葡萄糖氧化，反之亦然。心肌缺血的時(shí)候，根據(jù)心肌組織缺血程度的不同，發(fā)生不

2、同的能量代謝變化:當(dāng)心肌輕度缺血時(shí)，心肌細(xì)胞能量代謝可無明顯變化;當(dāng)心肌中度缺血時(shí)，使心肌細(xì)胞糖酵解加速、脂肪酸氧化代謝增強(qiáng)及葡萄糖的氧化磷酸化受到抑制;當(dāng)心肌組織嚴(yán)重缺血或無血供時(shí)，糖酵解產(chǎn)生的三磷酸腺苷(ATP)就成為了維持心肌細(xì)胞存活唯一的能量來源。由此可見中重度心肌缺血時(shí)脂肪酸氧化增強(qiáng)、游離脂肪酸堆積、細(xì)胞內(nèi)酸中毒等代謝紊亂，這都能引起引起心肌細(xì)胞的損傷或死亡。心力衰竭時(shí)的主要病理生理改變是心室重構(gòu)和心肌纖維化，心室重構(gòu)使單位重

3、量的心肌毛細(xì)血管數(shù)目減少，氧的彌散間距增大，故心肌缺氧。另外，有體外實(shí)驗(yàn)表明，衰竭心肌中的ATP酶活性較正常心肌降低約20％～30％，ATP酶活性的降低使心肌能量利用障礙，進(jìn)而導(dǎo)致心肌收縮性減弱。心肌重構(gòu)的另一個(gè)重要特征是心肌細(xì)胞死亡，包括壞死和凋亡。因此，心肌能量代謝障礙對(duì)心臟收縮和舒張功能都會(huì)產(chǎn)生重要影響。研究結(jié)果表明，優(yōu)化心肌能量代謝是減輕心肌缺血癥狀、改善心臟功能的有效途徑。目前有許多藥物可以優(yōu)化心肌能量代謝過程，曲美他嗪(TM

4、Z)就是其中之一。研究表明，在心肌缺血狀態(tài)下，曲美他嗪可以通過阻斷心肌細(xì)胞脂肪酸氧化，反饋性增加葡萄糖氧化，使ATP合成效率提高，從而改善心臟缺血癥狀。但曲美他嗪在治療心力衰竭，特別是射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFPEF)患者的作用尚存在一定爭(zhēng)議。本研究試圖通過觀察曲美他嗪對(duì)HFPEF患者臨床療效，探討其對(duì)心臟功能的影響。
　　目的:通過觀察曲美他嗪對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者的臨床療效，探討其對(duì)患者心功能、臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力的影響

5、。
　　方法:觀察我院2012年8月-2013年11月住院治療的HFPEF患者100例。其中合并高血壓的患者90例、合并冠心病的患者68例、合并2型糖尿病的患者18例（詳見Table1）。所有患者符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心力衰竭和超聲工作組共同修訂的射血分?jǐn)?shù)正常心衰(HFNEF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和2010年《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識(shí)》綜合制定的入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②主要表現(xiàn)為勞力性胸悶氣短及呼吸困難，且

6、有心衰的相應(yīng)體征;③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥45％，左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)＜97 ml/m2，且左心室腔大小基本正常;④超聲心動(dòng)圖提示有心臟舒張功能障礙的證據(jù)，E/E'（舒張?jiān)缙诳缍獍昝}沖多普勒血流速度E和組織多普勒舒張?jiān)缙谒俣菶'的比值≥8;⑤NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí);⑥血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)＞220 pg/ml?；颊唠S機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組50例。入院后兩組患者均依據(jù)病情接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，

7、對(duì)照組繼續(xù)只采用常規(guī)基礎(chǔ)治療;觀察組（曲美他嗪組）則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以加服曲美他嗪每日三次，每次20mg，連用兩周，兩組患者均分別在入院第一天和用藥兩周后行血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)測(cè)定、超聲心電圖檢查、6分鐘步行試驗(yàn)以及NYHA心功能分級(jí)的評(píng)定。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05認(rèn)為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:
　　1、兩組在年齡、性別、有無高血壓、冠心病、糖尿

8、病病史，有無吸煙史、飲酒史及入院時(shí)血壓、心率、心功能分級(jí)及血肝功能、腎功能、血NT-proBNP水平、超聲心動(dòng)圖檢查、6分鐘步行試驗(yàn)及給予常規(guī)基礎(chǔ)用藥治療等方面兩組比較無顯著性差異(P＞0.05）（見Table1）。
　　2、曲美他嗪對(duì)NT-proBNP的影響
　　分組治療前觀察組（曲美他嗪組）和對(duì)照組患者血中NT-proBNP分別為（1366±316）pg/ml和（1407±321）pg/ml，組別之間無顯著差異(P＞0.

9、05);治療后觀察組和對(duì)照組患者血中NT-proBNP分別為（790±231）pg/ml和（842±261）pg/ml，組別之間有顯著差異(P＜0.05)。
　　3、曲美他嗪對(duì)心臟超聲檢查指標(biāo)的影響
　　3.1分組治療前觀察組（曲美他嗪組）和對(duì)照組患者心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)分別為(46.96±3.35)mm和(45.96±3.25)mm，組別之間無顯著差異（P＞0.05）;治療后觀察組和對(duì)照組患者心室舒張末期內(nèi)徑(L

10、VEDD)分別為(41.89±2.78)mm和(42.98±2.56)mm，組別之間有顯著差異(P＜0.05);
　　3.2分組治療前觀察組（曲美他嗪組）和對(duì)照組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分別為(63.01±3.69)％和(62.71±3.29)％，組別之間無顯著差異(P＞0.05);治療后觀察組和對(duì)照組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分別為（68.22±2.87）％和（63.03±2.51）％，組別之間有顯著差異(P＜0.05);

11、
　　3.3分組治療前觀察組（曲美他嗪組）和對(duì)照組患者心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)分別為（33.01±2.20）mm和（32.56±2.21）mm，組別之間無顯著差異(P＞0.05);治療后觀察組和對(duì)照組患者心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)分別為（30.02±2.01）mm和(30.71±2.01) mm，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組治療后LVESD較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;

12、　　3.4分組治療前觀察組（曲美他嗪組）和對(duì)照組患者心室重量(LVM)分別為（196.54±17.86）g和（198.01±18.02）g，組別之間無顯著差異(P＞0.05);治療后觀察組和對(duì)照組患者心室重量(LVM)分別為（193.79±16.65）g和（195.01±17.22）g，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組治療后LVM較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　4、曲美他嗪對(duì)患者活動(dòng)耐力

13、的影響
　　觀察組（曲美他嗪組）在6分鐘步行試驗(yàn)方面，治療后較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(345.8±12.7 m vs.445.5±18.6 m，P＜0.05)，觀察組在6分鐘步行試驗(yàn)方面較對(duì)照組改善更明顯(445.5±18.6m vs.399.2±17.8m，P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5、曲美他嗪對(duì)患者心功能的影響
　　觀察組（曲美他嗪組）患者心功能Ⅱ級(jí)人數(shù)治療后較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義