甲磺酸加貝脂對家兔橫結(jié)腸吻合口愈合作用的研究.pdf

1、目的與背景：吻合口漏是腸切除、腸吻合術(shù)后常見并發(fā)癥之一。由于左半結(jié)腸和直腸在解剖學(xué)、生理學(xué)上存在腸壁薄、血運(yùn)差、腸腔內(nèi)細(xì)菌多、壓力高等特點。吻合口漏發(fā)生率高于小腸和右半結(jié)腸。據(jù)統(tǒng)計我國結(jié)、直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率約為2％～14%，而低位直腸癌術(shù)后的吻合口漏發(fā)生率可高達(dá)15%～26%。既往研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷影響吻合口愈合的因素主要包括：①局部因素：組織微循環(huán)灌注不良、吻合口縫合張力過大、吻合口組織對齊不佳、局部感染、放射性損傷、遠(yuǎn)端腸道梗

2、阻等。②全身因素：營養(yǎng)不良、血液轉(zhuǎn)流、低血量性休克、藥物不良反應(yīng)、免疫缺陷、血糖控制不佳等。③技術(shù)性因素：血管增壓技術(shù)、外科延遲術(shù)。其中除了操作者的縫合技術(shù)以外，局部因素在促進(jìn)吻合口愈合方面起著最重要作用。吻合口張力縫合、斷端過度去血管化使得吻合口局部血供不足，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道缺血性損傷，吻合口愈合緩慢、局部感染發(fā)生率增加，吻合口漏發(fā)生率隨之增高。早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)往往可使患者受益,然而目前尚缺乏行之有效的早期監(jiān)測手段。基于現(xiàn)在對于術(shù)后出

3、現(xiàn)吻合口漏的防治措施并無特別針對性的現(xiàn)狀，我們意識到加快研究促進(jìn)患者術(shù)后腸道吻合口愈合步伐的必要性，因此除了傳統(tǒng)手術(shù)方法，我們也應(yīng)該不斷尋求其余方式來預(yù)防和治療吻合口漏的發(fā)生和發(fā)展。這就是我們旨在利用甲磺酸加貝酯在炎癥抑制、促進(jìn)纖維愈合以及改善微循環(huán)等方面的作用，直觀觀察家兔腸道模型愈合變化過程。從而為臨床上降低吻合口漏發(fā)生率提供一定依據(jù)。
　　吻合口漏的發(fā)生與吻合口處組織缺血再灌注（Ischemia-reperfusion in

4、jury；IRI）密切相關(guān),而組織缺血再灌注這一過程本身會引起嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。
　　甲磺酸加貝酯是20世紀(jì)80年代人工合成的一種非肽類蛋白水解酶抑制劑,可有效抑制血漿激肽釋放酶，胰蛋白酶及纖維蛋白溶酶的合成。以上酶及其活性產(chǎn)物在創(chuàng)傷、感染、內(nèi)毒素等多種病因作用下可大量快速的表達(dá)，進(jìn)而增加毛細(xì)血管通透性從而引起炎細(xì)胞滲出，引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。甲磺酸加貝酯可通過抑制這一系列的酶來影響這些酶引發(fā)的一系列的炎癥反應(yīng)。此外也有報道表明甲磺酸

5、加貝酯對組織缺血再灌注損傷（DIC）的發(fā)生也有一定的直接預(yù)防和治療作用。Miyagi S等發(fā)現(xiàn)其對血管內(nèi)皮細(xì)胞也存在保護(hù)作用。綜上所述該藥對炎癥抑制，組織缺血再灌注損傷的治療及血管內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞的保護(hù)均有一定作用。該藥目前被廣泛用于急性胰腺炎的治療，已有大量研究證實其對于急性炎癥反應(yīng)的抑制以及改善微循環(huán)等多方面都有一定的作用。
　　因此我們設(shè)想利用甲磺酸加貝酯在炎癥抑制、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞以及改善微循環(huán)等方面中的作用。對建立的家兔腸道損傷模

6、型，術(shù)后給予甲磺酸加貝酯作為干預(yù)措施，研究加貝脂在腸道損傷中的是否有促進(jìn)愈合作用及作用機(jī)制。最終為如何在結(jié)腸腸道病灶切除，腸道吻合手術(shù)后予以有效的干預(yù)、緩解腸道局部炎癥并促進(jìn)吻合口愈合，以及在減輕患者全身的炎性反應(yīng)、改善患者預(yù)后、減少相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險提出切實可循的方法。
　　材料與方法：
　?。?）動物分組及模型制備：
　　24只新西蘭家兔（性別不限），體重約（2.0±0.4）kg，標(biāo)號并隨機(jī)分為實驗組、對照組，每

7、組12只。所有動物術(shù)前12h禁食水。仰臥固定于動物實驗手術(shù)臺上。術(shù)前備皮消毒鋪巾，經(jīng)耳緣靜脈注射濃度為25%的烏拉坦（按1000mg/kg劑量給藥）。麻醉滿意后，于上腹部正中切口入腹，長約5～6cm。入腹后尋找橫結(jié)腸,提出橫結(jié)腸，在不切斷腸系膜邊緣血管下橫斷橫結(jié)腸。橫斷后使用4/0絲線行端端全層間斷吻合，針距和邊距均為0.3cm。吻合完畢后生理鹽水100ml沖洗局部腹腔并吸凈沖洗液。用3/0絲線連續(xù)全層縫合腹壁關(guān)腹。于麻醉對側(cè)耳緣靜脈放

8、置留置針并予以縫合固定，模型建立完畢。實驗組術(shù)后30min，經(jīng)耳緣靜脈按40mg/kg注射甲磺酸加貝酯，每隔12h后再次推注同等劑量甲磺酸加貝酯，直至處死。對照組術(shù)后30min，經(jīng)耳緣靜脈予以等容積0.9%氯化鈉溶液，每隔12h后再次推注等量0.9%氯化鈉溶液，直至處死。
　?。?）實驗觀察指標(biāo)及檢測方法：
　　兩組于術(shù)后第3、5天各隨機(jī)處死6只家兔（經(jīng)耳緣靜脈注射過量麻藥以及空氣），行以下觀察：I、觀察腹腔內(nèi)及吻合口大體情

9、況:剖腹后在肉眼下對腹腔內(nèi)的狀況進(jìn)行初步判斷，觀察腹腔內(nèi)及吻合口旁粘連，膿腫以及是否存在破口等情況。局部有無充血、血腫、粘連、感染及壞死等情況，記錄并攝像。II、病理組織學(xué)檢查：取吻合口組織病理標(biāo)本，10%甲醛固定，石蠟包埋切片，HE及Masson染色制片， H&E染色觀察炎性細(xì)胞浸潤情況、成纖維細(xì)胞活動度以及紅細(xì)胞浸潤情況（或）新生毛細(xì)血管情況。Masson染色觀察膠原結(jié)締組織增生情況。并參考修改的Ehrlich和Hunt0-4級吻合

10、口評分予以評價。
　?。?）實驗結(jié)果：
　　肉眼觀察：開腹時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)無滲液，吻合口少許纖維素滲出附著在吻合口周圍，使吻合口與周圍組織所粘連，但是這些粘連易從吻合口周圍所剝離，對照組較同期實驗組粘連更為緊密。兩組均未見吻合口明顯化膿感染征像，未見破口，腹腔內(nèi)未見腸內(nèi)容物。術(shù)后第3天，實驗組腸組織表面較為干凈整潔，無明顯充血水腫滲出；對照組組織充血水腫程度較為嚴(yán)重、表面較為雜亂。術(shù)后第5天，組織充血和炎性滲出情況都有所好轉(zhuǎn)，吻

11、合口部位可見少量膿胎，以對照組為甚，其余兩組無明顯差異；
　　H&E染色結(jié)果：術(shù)后第3天實驗組炎細(xì)胞浸潤及紅細(xì)胞浸潤明顯，未見成纖維細(xì)胞活動。對照組炎細(xì)胞浸潤及紅細(xì)胞浸潤情況都較實驗組為輕，未見成纖維細(xì)胞活動；術(shù)后第5天兩組的炎細(xì)胞浸潤以及紅細(xì)胞明顯浸潤情況都明顯緩解。其中實驗組黏膜下仍有較多炎細(xì)胞,新生毛細(xì)血管血流較對照組豐富，纖維母細(xì)胞增生明顯。對照組黏膜下同樣可見大量炎細(xì)胞，纖維母細(xì)胞增生程度較實驗組為輕。
　　Mas

12、son染色結(jié)果：術(shù)后第3天，實驗組可見漿膜下以及肌層下膠原纖維廣泛分布，染色明顯，寬度較對照組較寬；對照組漿膜下以及肌層下膠原纖維呈帶狀分布，寬度明顯窄于實驗組；術(shù)后第5天實驗組可見膠原纖維廣泛分布，但顏色較淡，寬度較寬；對照組漿膜下以及肌層下膠原纖維染色明顯，但寬度不及實驗組。此外染色結(jié)果顯示術(shù)后兩組膠原結(jié)締組織均隨時間逐漸增生（藍(lán)染區(qū)域），但實驗組明顯優(yōu)于對照組；
　　實驗結(jié)論：
　　甲磺酸加貝脂可通過早期改善微循環(huán)來加