失血性休克的損傷控制復(fù)蘇中腎阻力指數(shù)對(duì)急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值.pdf

1、目的:在過(guò)去的十幾年里，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的救治措施進(jìn)行了大量研究和探索，在復(fù)蘇和輸血策略方面有了很大的改變。過(guò)去經(jīng)典的休克復(fù)蘇方式由于會(huì)導(dǎo)致血液被稀釋及凝血因子大量丟失而加重急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)病情，同時(shí)大出血和大容量液體補(bǔ)充又會(huì)引起體溫下降，進(jìn)一步加重凝血障礙和酸中毒的進(jìn)展，成為對(duì)此類(lèi)創(chuàng)傷患者生命的最大威脅。當(dāng)前損傷控制復(fù)蘇（damage control

2、 resuscitation，DCR）與損傷控制外科(damage controlsurgery，DCS)聯(lián)合的策略，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷失血性休克的傷員中，特別是出血未被控制的、無(wú)其他嚴(yán)重合并癥的胸腹聯(lián)合損傷的年輕人群。這種復(fù)蘇模式明顯減少了液體輸注的總量，維持血壓在一個(gè)較低的水平范圍，既能夠通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)重要的組織器官的血流灌注，又不會(huì)引起血液丟失造成凝血物質(zhì)的顯著減少和過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制，以及內(nèi)環(huán)境的紊亂，直到外科進(jìn)行

3、徹底的止血。但是血壓控制目標(biāo)和允許性低血壓維持的時(shí)間對(duì)于復(fù)蘇的效果和對(duì)各個(gè)器官灌注的影響就有著很直接的關(guān)系。面對(duì)于不同群體、不同的傷情、不同的出血嚴(yán)重程度，或者存在不同系統(tǒng)的合并癥的患者，怎樣選擇合適的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和評(píng)估方法來(lái)對(duì)各個(gè)臟器的組織灌注情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)尤為重要。
　　我們此項(xiàng)研究的目的是觀察在未被控制的創(chuàng)傷失血性休克患者中應(yīng)用損傷控制復(fù)蘇策略對(duì)腎臟功能所造成的影響，評(píng)價(jià)使用腎臟超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈阻力指數(shù)變化能否可以較早地預(yù)測(cè)由于

4、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、限制性液體復(fù)蘇以及手術(shù)損傷的二次打擊對(duì)腎臟血流灌注的影響，從而盡可能避免急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的發(fā)生和AKI病情的進(jìn)展，進(jìn)而優(yōu)化復(fù)蘇策略，為安全進(jìn)行DCR與DCS提供更多證據(jù)支持。
　　方法:選擇2014年1月～2015年9月期間經(jīng)由承德市中心醫(yī)院急救中心收治后送入外科重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷患者，經(jīng)初始評(píng)估后認(rèn)為需要緊急手

5、術(shù)止血的創(chuàng)傷失血性休克患者入組。入住外科ICU后經(jīng)短暫初始評(píng)估和復(fù)蘇后立即進(jìn)入手術(shù)室行外科止血手術(shù)。在初始進(jìn)入ICU和手術(shù)沒(méi)有控制住出血之前的復(fù)蘇均采取損傷控制性復(fù)蘇的策略，血壓控制目標(biāo)為收縮期動(dòng)脈血壓接近于90mmHg，中心靜脈壓在8-10mmHg，必要時(shí)可以使用血管活性藥物達(dá)到血壓控制目標(biāo)。入ICU時(shí)(T0)、術(shù)畢返回ICU(T1)、術(shù)后72小時(shí)(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行腎臟超聲檢查取得腎葉間動(dòng)脈或腎弓形動(dòng)脈多普勒頻譜參數(shù)，測(cè)量并記錄腎

6、臟血流阻力指數(shù)（doppler renal resistive index，RRI）值。在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)采集動(dòng)脈血進(jìn)行血清肌酐、血清乳酸和血?dú)夥治鰴z測(cè)，同時(shí)觀察和記錄病人的損傷嚴(yán)重度（injury severity score，ISS）評(píng)分、手術(shù)方式、DCR時(shí)間、血管活性藥物的應(yīng)用及轉(zhuǎn)歸等。根據(jù)術(shù)后3日AKI的轉(zhuǎn)歸情況將所有入組病例分為3組，即無(wú)AKI組、暫時(shí)性AKI組和持久性AKI組，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。一般資料采用t檢驗(yàn)/Mann-W

7、hitneyU檢驗(yàn)/One-way ANOVA檢驗(yàn)，兩組獨(dú)立樣本間采用t檢驗(yàn)，3個(gè)樣本均數(shù)比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)(Newman-Keuls法)，血肌酐、RRI值三個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。
　　結(jié)果:62例患者中無(wú)AKI組30例、年齡42.09±11.45歲、男/女22/7、ISS評(píng)分21.03±5.94分，暫時(shí)性AKI組19例、年齡43.51±9.12歲、男/女18/2、ISS評(píng)分23.67±7.25分，持久性A

8、KI組13例、年齡44.61±9.99歲、男/女22/7、ISS評(píng)分32.84±10.07分，各組間的年齡、性別等指標(biāo)無(wú)顯著差別（P＞0.05），持久性AKI組ISS評(píng)分最高，暫時(shí)性AKI組次之，無(wú)AKI組ISS評(píng)分最低，組間比較有顯著性差異(P=0.001）;在DCR維持時(shí)間上，無(wú)AKI組53.97±16.83分鐘、暫時(shí)性AKI組70.33±13.17分鐘、持久性AKI組85.15±14.26分鐘，持久性AKI組DCR時(shí)間明顯長(zhǎng)于暫時(shí)

9、性AKI組和無(wú)AKI組，組間比較有顯著性差異(P=0.001);
　　各組腎功能的血清肌酐SCr水平變化:組內(nèi)比較，在T0點(diǎn)無(wú)AKI組77.09±9.50 umol/L、暫時(shí)性AKI組115.16±29.16 umol/L、持久性AKI組104.92±16.44 umol/L，暫時(shí)性AKI組和持久性AKI組較無(wú)AKI組明顯升高(P＜0.01)，但暫時(shí)性AKI組和持久性AKI組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;在T1點(diǎn)無(wú)AKI組

10、79.67±8.83umol/L、暫時(shí)性AKI組115.16±29.16umol/L、持久性AKI組194.23±54.49umol/L，持久性AKI組較無(wú)AKI組和暫時(shí)性AKI組、暫時(shí)性AKI組較無(wú)AKI組明顯升高，三組之間差異有顯著意義(P＜0.01); T2點(diǎn)無(wú)AKI組69.87±9.25umol/L、暫時(shí)性AKI組78.11±41.0umol/L、持久性AKI組238.23±48.92umol/L，持久性AKI組較暫時(shí)性AKI組

11、及無(wú)AKI組明顯升高(P=0.001)，暫時(shí)性AKI組比無(wú)AKI組略升高，兩組之間差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）;組間比較，T1與T0的肌酐水平變化，無(wú)AKI組2.58±1.05umol/L(P=0.26)、暫時(shí)性AKI組8.44±1.03umol/L(P=0.3)、持久性AKI組84.05±8.98umol/L(P=0.001)，持久性AKI組明顯高于無(wú)AKI組和暫時(shí)性AKI組(P=0.001);T2與T1的肌酐水平變化，無(wú)AK

12、I組-0.90±0.95umol/L、暫時(shí)性AKI組-44.5±2.43umol/L，持久性AKI組44.05±8.75umol/L，持久性AKI組T2點(diǎn)進(jìn)一步上升，顯著高于其它兩組(P=0.000)，無(wú)AKI組和暫時(shí)性AKI組均有下降，暫時(shí)性AKI組下降最顯著(P=0.000)。
　　各組患者RRI值的比較:組內(nèi)比較，T0點(diǎn)RRI值，無(wú)AKI組0.71±0.03、暫時(shí)性AKI組0.78±0.03、持久性AKI組0.79±0.04

13、，暫時(shí)性AKI組和持久性AKI組RRI值顯著高于無(wú)AKI組(P=0.001);T1點(diǎn)RRI值，無(wú)AKI組0.68±0.03、暫時(shí)性AKI組0.74±0.04、持久性AKI組0.79±0.04，持久性AKI組RRI值顯著高于無(wú)AKI組和暫時(shí)性AKI組(P=0.001);T2點(diǎn)RRI值，無(wú)AKI組0.62±0.02、暫時(shí)性AKI組0.74±0.04、持久性AKI組0.7±0.06，持久性AKI組顯著高于無(wú)AKI組和暫時(shí)性AKI組(P=0.0

14、01);在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)RRI值變化趨勢(shì)，無(wú)AKI組和暫時(shí)性AKI組隨病程均有顯著下降(與同組T1、P=0.001，與同組T2、P=0.000)、持久性AKI組無(wú)明顯下降趨勢(shì)（P=0.5）;T1點(diǎn)RRI值使用受試者工作曲線(receiver-operatingcharacteristic curve，ROC)判斷持久性AKI，曲線下面積為0.809，RRI值界值0.775，預(yù)測(cè)持久性AKI敏感度84.6％，特異度75.5％。
　　結(jié)論

15、:高的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分、DCR時(shí)間的延長(zhǎng)以及術(shù)前高的肌酐水平都對(duì)術(shù)后腎臟的血流灌注和腎功能有明確的影響。通過(guò)對(duì)本組患者的腎功能及組織灌注指標(biāo)變化的分析發(fā)現(xiàn)，以90mmHg為目標(biāo)的DCR復(fù)蘇是安全有效的，術(shù)后高的RRI值能夠更早的預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在此類(lèi)創(chuàng)傷失血性休克的患者中術(shù)后RRI值＞0.775能夠比較敏感和準(zhǔn)確地識(shí)別出暫時(shí)性AKI和持久性AKI。RRI能夠早期發(fā)現(xiàn)腎臟以及全身的灌注不足，可以作為評(píng)估腎臟血流灌注的床旁、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)