lcp內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連原因分析

1、浙江創(chuàng)傷外科 2 0 1 1 年 4 月第 1 6 卷第 2期 Z HJJT r a u m a t i c ， A p r i l2 0 1 1 ， V o 1 ． 1 6 ， N o ． 2L C P內(nèi)固定治療股 骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后 骨不連原 因分 析 陶勇謝 壘 徐 剛 韓 培 · 2 0 7·· 診治分析 ·【 摘要】目的 L C P內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連 醫(yī)源性 原因分析 ， 以便

2、 正確使 用 L C P治療股骨遠(yuǎn)端骨折 ， 提高 臨床療效 。方 法 收集 l 2例采用 L C P治療 股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連病例 ， 對其原因進(jìn)行分析 。結(jié)果 本組有 1 1例病例獲得隨防 ， 分別于再次術(shù)后 3 ． O ～8 ． 5個(gè) 月 ． 平 均 5 ． 4個(gè) 月 獲 得 骨 性 愈 合 。結(jié) 論 L C P內(nèi) 固 定治 療 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 應(yīng) 用 恰 當(dāng) ， 可 以取 得 良好 的臨 床 效 果 。【 關(guān)鍵詞】 L

3、 C P 內(nèi)固定 ； 股骨遠(yuǎn)端 骨折術(shù)后 ； 骨不連 ； 醫(yī)源性原因【 中圖分類號】 R 6 8 3 ． 4 2【 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 】 A股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 是 臨 床 常 見 的創(chuàng) 傷 之 一． 通 常 發(fā) 生 在 高 能 量 損 傷 的 年 輕 人 ， 或 低 能 量 損 傷 伴 骨 質(zhì) 疏 松 的 老 年 人 。其 治 療 歷 來 是 一 個(gè) 難 題 ， 在許 多報(bào) 道 中 ， 畸 形 愈 合 、不 愈 合 及 感 染 的 發(fā) 生

4、 率 相 對 較 高 E 1 ] 。 而 L C P的 出 現(xiàn) ， 因 鎖 定鋼 板 將 螺 釘 和 鋼板 鎖 定 成 為 一 體 ，不 容 易 出現(xiàn) 螺 釘 松 動 的情 況 ．且 不 要 求 鋼 板 完 全 接 觸 骨 骼 ， 從 而 減 少 了 軟 組 織 的 剝 離 ， 不 影 響局 部 的血 供 。 因此 是 符 合 生 物 力 學(xué) 觀 點(diǎn) 的 內(nèi) 固定 物 _ 2 ，， 有 益 于 骨 折 愈 合 。 用 L C P內(nèi) 固定

5、 治 療 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 ，大 大 降 低 骨 不 連 的發(fā) 生 。 但若 操 作 不 當(dāng) ， 也 同樣 會 發(fā) 生 骨 不 連 。筆 者 自 2 0 0 6年 7月 至 2 0 1 0年 7月 收 治 1 2例 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 術(shù) 后 骨 不 連患 者 ， 除 骨 折 本 身 因 素 ， 對 其 醫(yī)源 性 原 因進(jìn) 行 相 關(guān) 分 析 ，以便 正 確 使 用 L C P治療 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 ， 提 高 l 臨床

6、 療 效 。作 者 單 位 ： 3 1 2 0 0 0 紹 興 ， 浙 江省 紹 興第 二 醫(yī) 院 1 資料 與方 法 1 ． 1 一 般 資 料 ： 本 組 共 1 2例 ， 男 8例 ，女 4例 ： 年 齡 2 2 ～ 7 7歲 ， 平 均 3 8 ． 7歲 。損 傷 原 因 ：走路 跌 傷 2例 ，交 通 事 故 傷 5例 ． 高處 墜落 傷 3例 ， 其 它 損 傷 2例 。按 照 A OMu l l e r分 型 A 3 型

7、4例 ， C 2 型 5例 ． C型 3例 。1 ． 2 手 術(shù) 方 法 ： 因 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 術(shù) 后 骨 不 連 常 表 現(xiàn) 為 股 骨 髁 上 骨 不 連 ，故 需 取 膝外 側(cè) 原 手 術(shù) 切 口 ， 與 股 骨 干 平 行 ， 切 開 皮 膚 、 皮 下 組 織 、 闊 筋 膜 ， 可 自股 外 側(cè) 肌 后 方 與 外 側(cè) 肌 間 隔 間進(jìn) 入 ，保 留股 外 側(cè) 肌 完 整 ．顯 露 內(nèi) 固定 ，探 查 內(nèi) 固定 穩(wěn)

8、 定 性 ．穩(wěn) 定 者 則 行 清 除 斷 端 增 生 肉芽 組 織 及 硬 化 骨 。打 通 髓 腔 ，取 自體 髂 骨 植 骨 術(shù) ： 內(nèi) 固定 斷 裂 者 或 術(shù) 中發(fā) 現(xiàn) 內(nèi) 固定 不 穩(wěn) 定 者 則 行 松 解 膝 關(guān) 節(jié) 周 圍粘 連 攣 縮 組 織 ， 增 加 膝 關(guān) 節(jié) 活 動 范 圍 ， 取 出 內(nèi) 固定 ，清 除斷 端 增 生 肉芽 組 織 及 硬 化 骨 。打 通 髓 腔 ． 取 自體 髂 骨 植 骨 ， 再 用

9、L C P內(nèi) 固 定 術(shù) ， 無 1 例 更 換 為 髓 內(nèi)釘 固定 。 術(shù) 后 第 2天 可 開 始 在 床 上 不 負(fù) 重 行 膝 關(guān) 節(jié) 伸 曲功 能 鍛 煉 ， 直 到 術(shù) 后 3月 左 右 攝 片 復(fù) 查 ，證 實(shí) 有 骨 痂形 成 ， 才 逐 漸下 地 負(fù) 重 活 動 。2 結(jié) 果 本 組 有 1 1 例 病 例 獲 得 隨 防 ． 分 別 于 再 次 術(shù) 后 3 ． 0 - 8 ． 5個(gè) 月 獲 得 骨 性 愈 合 ， 平

10、 均 愈 合 時(shí) 間 5 - 4個(gè) 月 。3 討 論 3 ． 1L C P使 用 不 當(dāng)。 對 于股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 治療 ．首 先 需 復(fù) 位 固定 股 骨 遠(yuǎn) 端 關(guān) 節(jié) 面 骨 折 ， 并 且 需 努 力 做 到 解 剖 復(fù) 位 ， 堅(jiān) 強(qiáng) 內(nèi) 固定 ，這 就 要 求 筆 者 先 用 加 壓 螺 釘加 壓 固 定 股 骨 遠(yuǎn) 端 關(guān) 節(jié) 內(nèi) 骨 折 。 然 后 再 行 L C P固 定 股 骨 遠(yuǎn)端 干骺 端 骨 折 ．若 股

11、 骨 遠(yuǎn) 端 干 骺 端 骨 折 為 粉 碎 性 ， 內(nèi)固 定 治 療 應(yīng) 該 達(dá) 相 對 穩(wěn) 定 ，用 L C P行 橋 接 固 定 ．橋 接 固 定 時(shí) 必需 考 慮 鋼 板 的工 作 距 離 ，而鋼 板 的工 作 距 離 由最 靠 近 骨 折 端 的 兩 枚 螺 釘 間 距 離 決 定 ．兩 枚 螺 釘 間 距 離 越 短 ，工 作 距 離 就 越 短 ，鋼 板 就 越 容 易 斷 裂 。這 就 要 注 意 L C P的 螺釘 密

12、度 ， “ 長 鋼 實(shí)施 腹 部 外 科 及 泌 尿 外 科 手 術(shù) ，充 分 發(fā) 揮 微 創(chuàng) 外科 創(chuàng) 傷小 、 恢 復(fù) 快 、 住 院 時(shí)間 短 、療 效 明 確 的優(yōu) 點(diǎn) ． 更 顯 微 創(chuàng) 外科 的優(yōu) 勢l l I ，避 免 了 患 者 再 次 住 院治 療 另 一 種 疾 病 ，減 少 患 者 的 痛 苦 。參 考 文獻(xiàn) 1Ts i v i a nA，Ko n s t a n t i n 0 v s k yA， Ts i v

13、i a nM，e ta 1 ．Co n c o mi t a n tl a pa r o s c o p i cr e n a ls u r g e r ya n dc h o l e c y s t e c t o my ：o u t c o me sa n dt e c h n i —c a lc o n s i d e r a t i o n s [ J ] ． J o u r na lo fe n d o u r ol o &#

14、183;g Y ， 2 0 0 9 ， 2 3 ( 11 ) ： 1 8 3 9 — 1 8 4 2 ．2W a d h waA，Ch o wb e yP K，S h a r maA，e ta 1 ．C o mbi n e dp r o c e d u r e si nl a p a r o s c o p i cs u r g e r y [ J ] ． S u r g i c a ll a p a r o s c o p y ， e

15、 n d o s c o p y＆ p e r c u t a n e o u st e c h n i q u e s ，2 0 0 3 ， 1 3( 6 ) ：3 8 2 -6 ．3Ya ma g i s h iS ，W a t a n a b eT．C o n c o mi t a n tl a —p a r o s c o p i cs p l e n e c t o mya n dc h o l e c y s t e c t

16、 o 一yf o rma n a g e me n to fh e r e d i t a r ys p h e r o c y —t o s i sa s s o c i a t e dw i t hg a l l s t o n e s[ J 】 _ J o u r na lo fc l i n i c a lg a s t r o e n t e r o l o g y ，2 0 0 0 ，3 0( 4 ) ：4 4 7．[ 收

17、稿 日期 ： 2 0 1 0 — 0 3 — 1 7 ]( 編 輯 ： 徐 錦 芳 )· 20 8 ·板 少螺 釘 ” 指 的就 是 這個(gè) 道 理 。 對 于股 骨 遠(yuǎn) 端 干 骺端 骨 折 為 簡 單 骨折 ．則 內(nèi)固 定 需 達(dá) 絕 對穩(wěn) 定 ． 即需 加 壓 固 定 ． 應(yīng) 該 選 用 L C P的加 壓 孔 ，因此 至 少 在 骨折 兩端 分 別 有 1 枚 普 通 螺 釘 行加 壓 固定 。 因此 建 議

18、對 于 簡單 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 ． 即 A OMu l l e r分 型 A ， ， 特 別是 沒 有 胃質(zhì) 疏 松 者 ， 選用 鋼 板 固定 時(shí) ， 建 議 首 選 普通 加 壓 鋼 板 同 定 ，慎用 L C P ， 至少 應(yīng) 用 L C P優(yōu) 勢 不 明顯 。 另 外 ， 鋼板 長 度 對 骨折 穩(wěn) 定 性 影 響 很大 ． 據(jù) 研 究 ， 理 想 的 鋼板 長 度 決 定 于 2個(gè)值 ： 鋼 板 的長 度 比 ( 板

19、長／ 骨 折 的 長 度 ) 和 螺 釘 的 密 度 ( 釘 數(shù)／ 鋼板 上 的 釘孔 數(shù) ) 。 在粉 碎 骨 折 長度 比應(yīng) 高于 2 — 3 ， 在 簡 單 骨 折應(yīng) 高 于 8 ～ 1 0 。而 螺 釘 密度 應(yīng) 小 于 0 ． 5 — 0 ． 4 。 這 表 示 要 求 少 于 一 半 的鋼 板 孑 L 插 入 螺 釘 ，但 骨 折 每 端 一 般 建 議 至 少 2 ～ 3枚 螺 釘 】。 本 組病 例 中有 2例 骨 不連

20、 與 選 擇 鋼板 太短有關(guān) ， 3例因螺釘密度過 高 ， 發(fā)生鋼 板 斷 裂 。L C P是 通 過 角 穩(wěn) 定來 維持 骨 折 復(fù) 位 ．而 不 像 普通 加 壓 鋼 板 是 通過 鋼板 與 骨 之 間 的 摩 擦 力 來 維 持 骨 折 復(fù) 位 ， 因 此 普 通 加 壓 鋼 板 為 獲 得 良好 的 術(shù) 后 穩(wěn) 定 ． 塑 型 就 顯 得 很 重 要 ， 但 L C P就 不 必 強(qiáng)求鋼板 與骨相服帖 ，也就不必刻意去 塑 型

21、。 更 何 況 L C P塑 型 相 當(dāng) 困 難 ． 并 且 因?yàn)?鎖定 加 壓 雙 孔設(shè) 計(jì) 。在 力 學(xué) 上 為其 薄 弱 點(diǎn) 。 塑 型不 當(dāng) ， 易 出現(xiàn) 術(shù) 后 內(nèi) 固定 斷 裂 ． 本 組 病 例 中 有 2例 L C P斷 裂 ， 術(shù) 巾發(fā) 現(xiàn)斷 端 剛 好 在鎖 定 加 壓 雙孔 間塑 型 痕 跡處 ．可 以認(rèn) 為 術(shù)后 鋼 板 斷 裂 與術(shù) 中行 鋼板 塑 型有 關(guān) 3 ． 2 骨 折 復(fù)位 的重要 性 。任 何類 型

22、 的 內(nèi)固定 都 需 建 立 在 良好 的 復(fù)位 的 前 提 下 ，才 能 使 其 達(dá) 到預(yù) 期 的 目的 。L C P內(nèi) 固定 治 療 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 在 關(guān) 節(jié) 面 解 剖 復(fù) 位 后 ． 不 強(qiáng) 調(diào)股 骨 髁 上 骨 折 的解 剖復(fù) 位 ， 但 絕 非 降低 股 骨髁 上 骨折 的復(fù) 位 標(biāo)準(zhǔn) 。越 是 簡 單 的 骨 折 越 是 要 求 骨 折 的 精 確 復(fù) 位 。 如 果 股骨 髁 上 骨折 存 在 復(fù)位 不 佳 ，

23、 就 會 使早 期 膝 關(guān)節(jié) 活動 時(shí) 出 現(xiàn) 骨折 端 穩(wěn) 定 性難 以維 持 ， 這 樣 ． L C P就 要 超 負(fù) 荷 地 承 浙 江創(chuàng) 傷 外 科 2 0 1 1 年 4月第 l 6卷 第 2期 Z HJJT r a u ma t i c ， A p r i l2 0 1 1 ， V o 1 ． 1 6 ， N o ． 2受來 自周 圍 組 織 和外 界 的各 種 應(yīng)力 的作 用 ， 就會 明 顯增 加 內(nèi) 固定 失 效 的

24、危 險(xiǎn)性 。一 旦 在 骨 折 尚 未 愈 合 前 出 現(xiàn) 內(nèi) 固定 失 效 ， 必 然 會 導(dǎo)致 骨 不 連 的 發(fā) 生 ： 本 組 病 例 中有 2例 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 因 骨 折 復(fù) 位 不 佳 ， 導(dǎo) 致 L C P斷 裂 ． 骨 不連 發(fā) 生 。3 ． 3 注 意軟 組織 血 供 的 保護(hù) 。L C P可 以理解 為 內(nèi) 固定 支架 ．可 以在 骨 膜 外甚 至 隔部 分 軟 組織 對骨 折 進(jìn) 行 周定 ．利 用 鎖

25、定螺 釘 的 角穩(wěn) 定 性 來 維 持 骨折 端 的穩(wěn) 定 性 ， 可 以減 少 對骨 折 塊 的血 供 的 破壞 。 但 有 許 多 醫(yī)生 ， 對 于復(fù) 雜 的 粉 碎性 骨折 ， 手 術(shù) 時(shí) 為求 骨 折 解 剖 復(fù)位 ，廣 泛 的 切 口暴 露 、 直 接 的 骨折 復(fù) 位 技 術(shù) ， 骨 膜 的廣 泛剝 離 ， 將 骨折 碎 塊 完 全 游 離 ， 使 之 成 為無 血 供的骨塊 ， 違背設(shè) 計(jì) L C P的理 念 ， 嚴(yán)重 影

26、 響 骨 折 愈合 ， 導(dǎo) 致 骨 不連 的 發(fā) 生 。 我 們 應(yīng) 該 明 白 鎖定 鋼 板 遵 循 外 固定 生 物 力 學(xué) 的原 則 ，不 依 賴 鋼 板 與 骨骼 間 的 摩 擦 力 提 供穩(wěn) 定 。不 必 對 粉碎 性 骨 折 塊 逐 一 復(fù) 位 同定 。 一 定要 牢 記 保 護(hù)血 供 的 重要 性 ，在治 療 嚴(yán) 重粉 碎 性 骨折 時(shí) 更 明 顯 。3 ． 4 骨缺 損 時(shí)植 骨 必 要 性 ， 有 學(xué) 者 認(rèn) 為 單純

27、 靠 內(nèi)固 定 器 材 的改 進(jìn) 并 不 能代 替 骨 結(jié) 構(gòu) 的 重 建 ． 而 只有 當(dāng)骨 缺 損 修 復(fù) ， 骨 結(jié) 構(gòu) 的 完 整性 連 續(xù) 基 本 恢 復(fù)后 ．骨 斷 端 才 能 獲 得 最 大 的 穩(wěn) 定性 I 5J 。雖 然 鎖 定 鋼板 有 堅(jiān) 強(qiáng) 的角 穩(wěn) 定 性 ，但 在 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨折 復(fù) 位 固定 后 ． 發(fā) 現(xiàn) 骨 折 間 隙 過 大時(shí) ， 仍建 議 予充 填 骨 缺損 。 植 骨是 其 重 要手 段 ，

28、 否 則 會 因不 斷 重 復(fù) 的彎 曲應(yīng) 力 。致使 鋼板 產(chǎn) 生 疲 勞 斷裂 ， 骨不 連 即會 發(fā) 生 。3 ． 5術(shù) 后康 復(fù)訓(xùn)練不 當(dāng) ： 股 骨遠(yuǎn) 端骨 折術(shù) 后 易 出現(xiàn)膝 關(guān) 節(jié)功 能僵 硬 ， S o mm e r 等 認(rèn) 為 ， 鎖 定鋼 板 固 定牢 靠 。 能 達(dá) 到堅(jiān) 強(qiáng) 內(nèi)固 定 的要求 ， 這 樣 便 于術(shù) 后 早 期 下 床 活動 ，有 利 于膝 關(guān) 節(jié)功 能的 恢 復(fù) 。 因 此 ， 許 多 醫(yī) 生

29、 會 告 知 行 L C P 內(nèi) 固 定 治 療 股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折 的患 者 ．術(shù) 后需 進(jìn) 行 膝 關(guān) 節(jié) 功 能鍛 煉 ． 但 應(yīng) 該遵 守 循序 漸 進(jìn) 的原 則 。 一般 來 說 ．股 骨 遠(yuǎn) 端 骨 折術(shù) 后 進(jìn) 行 膝 關(guān) 節(jié)早 期 無 痛 的被 動 功 能 鍛煉 能 有 效 的 減 輕局 部 腫 脹 、 促 進(jìn) m液 循環(huán) 、 防 止 【 6 l 栓 形 成 和關(guān) 節(jié) 僵 硬 ， 有 利于 骨 折 的恢 復(fù) 。 但

30、如 果沒 有 連續(xù) 的骨 痂 形 成 則 不應(yīng) 進(jìn) 行 膝 關(guān) 節(jié)負(fù) 重 活動 。一 個(gè) 穩(wěn) 定 的骨 折 在 不 正確 的康 復(fù) 訓(xùn)練 方 法 中 ．可使 骨 折 端 發(fā) 生嚴(yán) 重 的 不 穩(wěn)定 效 應(yīng) ，而 一個(gè) 間定 達(dá) 不 到堅(jiān) 固穩(wěn) 定 的骨 折 ．如果 為其 制 定 一個(gè) 科 學(xué) 有 效 的 康 復(fù) 訓(xùn) 練 措施 ，也 可以 維持 骨 折 愈 合 所 必 需 的應(yīng) 有 的 穩(wěn) 定 性 。 故術(shù) 后 患 者 功 能 鍛 煉 缺

31、乏 正 確 指 導(dǎo) ，患 者 不 復(fù) 查 而 盲 目鍛 煉 ， 內(nèi) 同 定 多次 承 受 不 良應(yīng)力 ， 導(dǎo)致 內(nèi)固定 松動 而 出現(xiàn) 骨 不 連 。本 組 有 3例 因術(shù) 后 不 配合 治 療 ． 早 期 負(fù) 重 活 動 ． 導(dǎo) 致 股 骨 遠(yuǎn)端 骨折 術(shù) 后 骨不 連 ， 內(nèi)周 定 失效 。參 考文 獻(xiàn) 1王 巖 主 譯 ． 坎 貝 爾 骨 科 手 術(shù) 學(xué) [ M1 ． 第 1 l版 ． 北 京 ： 人 民軍 醫(yī) } } j 版社

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