重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查問(wèn)卷

1、重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查問(wèn)卷 重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查問(wèn)卷本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在行政區(qū)：__________中心注冊(cè)名稱：_________________________中心詳細(xì) 詳細(xì)地址：_________________________單位負(fù)責(zé)人：________________填表人：__________________聯(lián)系電話：_________________ E-mail：______________ 填表日

2、期：2008 年________月_________日填表說(shuō)明：一、旨在了解重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀，分析服務(wù)空間相關(guān)因素及信息化建設(shè)和利用情況，為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供科學(xué)決策。二、填表要求：1、請(qǐng)只填寫(xiě)本中心的情況，不包括中心所屬醫(yī)院及下屬衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)據(jù) 請(qǐng)只填寫(xiě)本中心的情況，不包括中心所屬醫(yī)院及下屬衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)據(jù)。2、填表中請(qǐng)勿漏項(xiàng) 填表中請(qǐng)勿漏項(xiàng)，若某條目確實(shí)無(wú)相應(yīng)數(shù)據(jù)，請(qǐng)?jiān)谠摋l目處填“無(wú)” ；若數(shù)據(jù)為零，請(qǐng)?zhí)睢?” ，

3、不得空項(xiàng)。3、填寫(xiě)數(shù)據(jù)要真實(shí)、可靠，字跡清楚。一、中心基本情況 一、中心基本情況1、本中心建立時(shí)間（以衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的時(shí)間為準(zhǔn)）_______年________月2、本中心舉辦主體為：（1）政府一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型 （2）政府二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型 （3）政府二級(jí)醫(yī)院舉辦 （4）政府三級(jí)醫(yī)院舉辦 （5）企事業(yè)單位舉辦 （6）社會(huì)團(tuán)體舉辦 （7）個(gè)人舉辦 （8）其它3、是否具有獨(dú)立法人資格： （1）是

4、 （2）否4、是否已經(jīng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)： （1）是 （2）否5、本中心最長(zhǎng)服務(wù)半徑為_(kāi)__________公里，服務(wù)面積為_(kāi)___________平方公里。6、本社區(qū)戶籍總?cè)丝跀?shù)________人，本中心實(shí)際服務(wù)人口數(shù)（包括流動(dòng)人口）________人。7、現(xiàn)有正規(guī)病床數(shù)_____________張（不包括觀察床） 。8、擁有 1000—5000 元設(shè)備數(shù)為_(kāi)________臺(tái)（件） ，5000—10000 元設(shè)備數(shù)為_(kāi)______

5、_臺(tái)（件） ，萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)為_(kāi)_______臺(tái)（件） 。9、本中心有社區(qū)全科醫(yī)生_______人，其中已獲得全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格證書(shū)的有_______人；社區(qū)護(hù)士___________人，其中獲得社區(qū)護(hù)理崗位培訓(xùn)合格證書(shū)的有_______人。2006 年度共建立家庭病床數(shù)為_(kāi)________，其中步行超過(guò) 步行超過(guò) 15 分鐘 分鐘之外的服務(wù)區(qū)內(nèi)建立的家庭病床數(shù)為_(kāi)______；2007 年度共建立家庭病床數(shù)為_(kāi)________，其中

6、步行超過(guò) 步行超過(guò) 15 分鐘 分鐘之外的服務(wù)區(qū)內(nèi)建立的家庭病床數(shù)為_(kāi)______。 （未開(kāi)展請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)” （未開(kāi)展請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)” ）7、本中心 2006 年度年門(mén)診人次數(shù)為_(kāi)________，門(mén)診坐診醫(yī)生數(shù)（一位醫(yī)生只計(jì)算為一人） （一位醫(yī)生只計(jì)算為一人）為_(kāi)_______；2007 年度年門(mén)診人次數(shù)為_(kāi)_______，門(mén)診坐診醫(yī)生數(shù)（一位醫(yī)生只計(jì)算為一人） （一位醫(yī)生只計(jì)算為一人）為_(kāi)_______。8、本中心 2006 年建立家庭健康檔

7、案數(shù)為_(kāi)________，2007 年建立家庭健康檔案數(shù)為_(kāi)______。9、 是否開(kāi)展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理？ （1）是 （2）否10、是否開(kāi)展兒童保健系統(tǒng)管理？ （1）是 （2）否11、是否開(kāi)展計(jì)劃免疫工作？ （1）是 （2）否12、是否開(kāi)展健康咨詢？ （1）是 （2）否13、本中心 2006 年度總收入 總收入為_(kāi)________萬(wàn)元，其中藥品收入占

8、總收入百分比 藥品收入占總收入百分比為_(kāi)______%，總支出 總支出為_(kāi)______萬(wàn)元，其中藥品支出 藥品支出為_(kāi)______萬(wàn)元。本中心 2007 年度總收入 總收入為_(kāi)______萬(wàn)元，其中藥品收入占總收入百分比 藥品收入占總收入百分比為_(kāi)______%，總支出 總支出為_(kāi)_______萬(wàn)元，其中藥品支出 藥品支出為_(kāi)_______萬(wàn)元。四、雙向轉(zhuǎn)診情況 四、雙向轉(zhuǎn)診情況1、是否開(kāi)展了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)？ （1）是

9、（2）否 (請(qǐng)?zhí)帘静糠值?請(qǐng)?zhí)帘静糠值?13 題進(jìn)行回答 題進(jìn)行回答)2、是否有專人負(fù)責(zé)本單位雙向轉(zhuǎn)診？ （1）無(wú) （2）有3、正式轉(zhuǎn)診是否具有轉(zhuǎn)診單？ (1)是 (2)否4、是否建立了雙向轉(zhuǎn)診患者檔案? (1)是 （2）否5、雙向轉(zhuǎn)診患者的信息資料是否實(shí)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息共享？ （1）是 （2）否6、有無(wú)正式簽定合同或協(xié)議的上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？（1）無(wú) (請(qǐng)?zhí)帘静糠值?

10、請(qǐng)?zhí)帘静糠值?7 題進(jìn)行回答 題進(jìn)行回答) （2）有如果有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體醫(yī)院名稱____________您中心是該醫(yī)院的下屬單位嗎？ （1）是 （2）否 7、是否曾向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人？ （1）是 （2）否若是，則 2006 年度上轉(zhuǎn)病人人次數(shù)為_(kāi)_____人，2007 年度上轉(zhuǎn)病人人次數(shù)為_(kāi)______。 （沒(méi)有填“0” ）8、向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人最主要的原因是：（1）社區(qū)無(wú)條件診斷 （2）社區(qū)無(wú)條件手術(shù) （3）社區(qū)無(wú)