醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案--

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案為進(jìn)一步保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，落實(shí)患者安全目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，特制定本方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。1、建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析

2、，及時(shí)反饋，落實(shí)整改建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。 二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。3、強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的 17 項(xiàng)核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量

3、責(zé)任追究制。5、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。三、醫(yī)療技術(shù)管理。 三、醫(yī)療技術(shù)管理。1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追

4、蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。4、科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。5、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。四、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 四、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行

5、患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) ：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須

6、實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 （二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) ：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師審核填寫(xiě)。普

7、通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 ：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專(zhuān)業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)

8、告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3: 3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、手術(shù)安全核查制度、術(shù)后觀(guān)察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 術(shù)前查對(duì)、手術(shù)安全核查制度、術(shù)后觀(guān)察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備

9、充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀(guān)察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度，落實(shí)大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話(huà)）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查等

10、制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4: 4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的 麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀(guān)察。 麻醉復(fù)蘇全程觀(guān)察?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)是術(shù)前、術(shù)后探視及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，針對(duì)不同麻醉要求和患者具體病情進(jìn)行分類(lèi)管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立