乳腺癌護(hù)理病歷資料

1、 護(hù)理病歷 理病歷 床號(hào)：32 姓名：袁貴茹 病歷號(hào)：136764 性別：女 年齡：54 歲 民族：漢 職業(yè)：退休 婚姻：已婚 入院日期：2014-05-06 主治醫(yī)師：陳巍 責(zé)任護(hù)士：高曉麗 醫(yī)療診斷：左側(cè)乳腺癌 主訴 主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物 1 周 現(xiàn)病史： 病史： 患者 1 周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房一栗子大小腫物， 并感隱痛，能忍， 無(wú)發(fā)

2、熱， 表面皮膚無(wú)紅腫、 破潰， 乳頭無(wú)異常分泌物， 無(wú)咳嗽，無(wú)胸痛，為明確來(lái)我院就診，超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)回聲包塊；為進(jìn)一步治療門(mén)診以“左乳腫物”收入我科，自起病以來(lái)飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。 既往史 既往史：乳腺增生 10 余年，28 年前行剖宮產(chǎn)。否認(rèn)高血壓，糖尿病冠心病等病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 家族史 家族史：父親因“高血壓、腦出血”去世，母親有糖尿病，腦血栓：否認(rèn)其他家族遺傳病、傳染病疾病史。 輔助

3、檢 輔助檢查： 查：于我院行乳腺 B 超提示：超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)回聲包塊。心電圖：竇性心律不齊。心臟彩超：三尖瓣少量反流。雙腋窩超聲：雙側(cè)腋下未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶：左乳外上象限腫塊，惡性病變不除外。血常規(guī)，凝血，免疫，生化未見(jiàn)異常。 治療原則： 治療原則：手術(shù)治療為主，后期繼續(xù)化療 護(hù)理 護(hù)理診斷： 診斷：一． 一．術(shù)前護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧保護(hù)度正常。 預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧保護(hù)

4、度正常。 ① 術(shù)畢返回病房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥 術(shù)畢返回病房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥 6h 6h。 ② 嚴(yán)密觀察生命體征的變化， 尤其是呼吸頻率， 嚴(yán)密觀察生命體征的變化， 尤其是呼吸頻率， 心律及氧飽和度， 律及氧飽和度，必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥?必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥?③ 觀察患者的神智意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。 觀察患者的神智意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。 ④ 觀察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運(yùn)，活動(dòng)及感覺(jué)。 觀

5、察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運(yùn)，活動(dòng)及感覺(jué)。 ⑤ 聽(tīng)診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。 聽(tīng)診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。 ⑥ 評(píng)估疼痛的程度，觀察連接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。 評(píng)估疼痛的程度，觀察連接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。 效果評(píng)價(jià)： 效果評(píng)價(jià)：2014 2014-5-24 24 患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。 患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。 2．舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、

6、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)： 自訴疼痛減輕， 安置好各種管道， 無(wú)惡心、 嘔吐等不適。 預(yù)期目標(biāo)： 自訴疼痛減輕， 安置好各種管道， 無(wú)惡心、 嘔吐等不適。① 術(shù)后 術(shù)后 6h 6h 去枕 去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 ② 如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛 如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵） ，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。 泵） ，必要時(shí)

7、按醫(yī)囑使用止吐藥。 ③ 術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事 術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。 項(xiàng)。 ④ 向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù) 向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，知道放松療法，分散注意力。 時(shí)間，知道放松療法，分散注意力。 ⑤ 妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。 妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。 效果評(píng)價(jià)： 效果評(píng)價(jià)：2