中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

1、11中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)在痛覺調(diào)制中的作用中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)在痛覺調(diào)制中的作用中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科（黃埔院區(qū)）靳三慶牛麗君中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(periaqueductalgrayPAG)是位于中腦頂蓋與被蓋之間由一群小而高密度的神經(jīng)細胞圍繞中腦水管構(gòu)成的一片環(huán)形區(qū)域，其頭側(cè)達后連合水平，與第三腦室的室周灰質(zhì)相續(xù)尾側(cè)達藍斑核首側(cè)水平，與第四腦室底灰質(zhì)相續(xù)。上丘和下丘共同構(gòu)成其背側(cè)及背外側(cè)邊界，三叉神經(jīng)中腦核及中腦束以及楔形核構(gòu)成其外側(cè)

2、邊界，動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束形成其腹側(cè)邊界。自從1969年Reynolds[1]發(fā)現(xiàn)電刺激PAG可引發(fā)持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，解剖、生理、藥理等學科才開始對PAG的復(fù)雜結(jié)構(gòu)和功能進行深入研究。并進一步發(fā)現(xiàn)PAG是中樞內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)處在承上啟下的重要地位[2]。故將有關(guān)PAG參與痛覺調(diào)制的研究進展予以綜述。1.PAG的細胞構(gòu)筑與纖維聯(lián)系大鼠PAG內(nèi)細胞排列緊密，但是分布并不均勻。從尼氏染色的冠狀切片上可以看出，從中心向外周，

3、大鼠PAG內(nèi)神經(jīng)元的面數(shù)密度、胞體直徑逐漸增加，染色強度也逐漸增強，而且神經(jīng)元的面數(shù)密度由首側(cè)向尾側(cè)遞減[3]。根據(jù)細胞的形態(tài)及大小，Beitz與Mantyh將大鼠PAG的神經(jīng)元分為大梭形、小梭形(小雙極)、大三角形、小三角形、大多極(大星形)、小多極(小星形)六類。每類神經(jīng)元各有其形態(tài)及分布特點[35]。根據(jù)細胞構(gòu)筑的不同，Beitz[3]等將其分為四個亞核，即背側(cè)亞核(導(dǎo)水管背側(cè)緊貼中線兩旁的狹小區(qū)域)、背外側(cè)亞核(中央導(dǎo)水管背外側(cè)

4、廣大區(qū)域)、腹外側(cè)亞核(導(dǎo)水管腹側(cè)及腹外側(cè)的全部區(qū)域)及中央亞核(緊密圍繞中腦導(dǎo)水管的一圈灰質(zhì))這種亞核劃分為較多學者所引用(見附圖)。并且Banlder和Carrive[6]等人經(jīng)過對PAG的多年研究后認為，在PAG內(nèi)的確存在著具有一定長度，按首尾方向縱行排列的細胞柱。PAG的傳入纖維終止于柱內(nèi)細胞，柱內(nèi)另一些細胞則發(fā)出傳出纖維。這樣，傳入柱、傳出柱、中間神經(jīng)元構(gòu)成了PAG內(nèi)的柱式環(huán)路(columnarcircuits)PAG所執(zhí)行的

5、所有功能均由此環(huán)路介導(dǎo)。PAG和端腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，間腦，腦干，脊髓，小腦有著廣泛的纖維聯(lián)系[7]是與其復(fù)雜的功能相適應(yīng)的。與痛覺相關(guān)的纖維聯(lián)系詳見下述。33損毀Sm易化大鼠傷害性行為反應(yīng)電刺激或化學刺激Sm或VLO則抑制傷害性行為反應(yīng)和脊髓背角神經(jīng)元的傷害性反應(yīng)并且這些效應(yīng)可被損毀或抑制腹外側(cè)眶皮層(VLO)或?qū)苤車屹|(zhì)(PAG)的活動所取消傷害性刺激和手針刺激可激活Sm神經(jīng)元的活動損毀Sm或VLO可明顯減弱由強電針興奮細纖維產(chǎn)

6、生的鎮(zhèn)痛而對弱電針的作用無明顯影響。推斷SmVLO可能通過激活腦干下行抑制系統(tǒng)在脊髓和三叉水平調(diào)制傷害性感受的傳入而針刺激活細纖維產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用也可能是通過興奮該系統(tǒng)實現(xiàn)的。Sm或VLO內(nèi)微量注射嗎啡、5羥色胺(5－HT)、谷氨酸鈉產(chǎn)生明顯的抗傷害效應(yīng)這些效應(yīng)可分別被其各自的受體拮抗劑阻斷Sm或VLO或PAG內(nèi)注射γ－氨基丁酸(GABA)明顯減弱嗎啡、5－HT或谷氨酸鈉誘發(fā)的抑制而注射GABA受體拮抗劑荷包牡丹堿抑制傷害性行為反應(yīng)并增強

7、嗎啡和5－HT、谷氨酸鈉誘發(fā)的抑制。4)下丘腦弓狀核(ARH)中縫背核藍斑PAG通路：由于腦內(nèi)β內(nèi)啡肽能神經(jīng)元幾乎全部集中于ARH[19]而β內(nèi)啡肽又是腦內(nèi)重要的阿片類鎮(zhèn)痛物質(zhì)因此圍繞ARH的鎮(zhèn)痛作用人們進行了大量深入細致的研究。ARH神經(jīng)元興奮可在中縫背核、藍斑及PAG內(nèi)釋放β內(nèi)啡肽改變上述核團的神經(jīng)元活動從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2021]。5)邊緣系統(tǒng)外側(cè)韁核中縫背核PAGNRM藍斑脊髓背角三叉神經(jīng)脊束核通路：韁核主要由髓紋接受邊緣系統(tǒng)的

8、傳出沖動從而影響腦干中縫背核、藍斑核及PAG這些與痛覺調(diào)制及針刺鎮(zhèn)痛有緊密關(guān)系的核團的活動水平進而影響傷害性傳入沖動在三叉神經(jīng)脊束核、脊髓及腦干的傳導(dǎo)過程【2226】。3.內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)(endogenouspainmodulatingsystem)是一個以腦干中線結(jié)構(gòu)為中心，主要由PAG、RVM和一部分腦橋背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（藍斑核群和KF核）的神經(jīng)元組成的網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，其軸突主要經(jīng)脊髓背外側(cè)束（DLF）和

9、腹外側(cè)束（VLF）下行對脊髓背角痛覺信息傳遞產(chǎn)生調(diào)制作用。目前為多數(shù)學者認可的腦干內(nèi)源性下行抑制系統(tǒng)為PAGRVM脊髓背角三叉神經(jīng)脊束核通路經(jīng)脊髓背外側(cè)束(DLF)下行對脊髓背角痛覺感受性信息的傳入產(chǎn)生抑制性調(diào)制[27]。90年代以來卓敏和Gebhart針對NGC在痛覺下行抑制易化中的作用進行了系列研究并首次提出:“下行易化系統(tǒng)是一個不同于下行抑制系統(tǒng)而獨立存在的機能系統(tǒng)”[28]。下行易化系統(tǒng)與下行抑制系統(tǒng)可能源于相同的中樞核團，但經(jīng)