髕骨骨折-電子病歷模板

1、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號(hào)：345797姓名：辛紅第1頁(yè)住院號(hào)：276613入院記錄，，歲，族，婚，籍人，現(xiàn)住。于200667入院，200667采集病史，患者自述病史。主訴：左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于2006年6月6日晚8時(shí)在上樓梯時(shí)不慎摔倒，左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動(dòng)障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處置，今晨上訴癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)我院就診，經(jīng)X線拍片診斷為“左髕骨骨折”，門診以“左髕骨骨折”收入院?；颊咦?/p>

2、受傷以來(lái)，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，無(wú)心慌氣短，無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁，未進(jìn)食、水。過(guò)去史：自述既往體健。否認(rèn)相關(guān)內(nèi)科疾病病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水及毒物接觸史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)愛(ài)滋、SARS等傳染病人接觸史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。體格檢查體溫：36.8℃，脈搏84次分呼吸17次分血壓13080mmHg。發(fā)

3、育未見(jiàn)異常營(yíng)養(yǎng)良好神志清精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼臉無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無(wú)壓痛。口角無(wú)歪斜，伸舌居中，舌尖無(wú)震顫。咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號(hào)：345797姓名：辛紅第1頁(yè)住院號(hào)：276613小便失禁。3

4、.體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見(jiàn)異常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見(jiàn)挫傷，無(wú)破潰，髕前部壓痛（），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)正常。4.膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（200667301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。二.擬診討論:1、診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。2、治療：骨折可以保守治療，行手法復(fù)位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建