評估和程式化 精神分析

1、評估和程式化,武漢華中子和 吳 江,評估,所有心理治療都離不開兩個方面：評估和干預精神分析性治療的評估模式十分不統(tǒng)一OPD和PDM具有代表性,,軸I：疾病體驗和治療前提軸Ⅱ人際關系軸：通過人際關系環(huán)行矩陣模型，綜合病人體驗自己和重要他人、治療師體驗自己和病人四個人際關系角度，對病人適應不良的人際關系模式進行動力性闡述；軸III沖突軸：介紹了臨床常見的七種沖突模式及其在各個領域中的表現(xiàn)。軸IV結構軸：以客體關系為理論基礎，從自

2、體感知和客體感知、自體調節(jié)和客體調節(jié)、與內部和外部世界的交流、與內部和外部客體形成依戀的能力四個維度，高、中、低、未整合四個水平，細致入微地對人格結構進行評定。,,不可改變因素、心理發(fā)育、防御機制、情感、認同、關系模式、自尊和病態(tài)信念。,評估的目的,確定病人是否可以適宜用精神分析性治療對病人信息的結構化,一切就這么簡單,注意,結構化和非結構化廣義的評估貫穿整個過程,,選擇標準癥狀的判定自我強度：分析框架，見諸行動等建立關系的能

3、力心理頭腦動機社會資源,,防御評估客體評估人格水平,選擇的標準,精神科的診斷神經癥肯定是不二之選，當然也很適合其他治療形式。急性期的精神?。ㄅ懦﹪乐厝烁裾系K的病人（反社會、偏執(zhí)型和使用否認和內向防御機制的病人）物質依賴、軀體化、沖動控制障礙雙相情感障礙自殺危險高水平的人格障礙：回避、依賴、表演型、強迫型嚴重的病人可以使用問題聚焦、結構化的方法。,選擇的標準：自我強度,遵從分析的框架能夠忍受挫折、焦慮和其他強

4、烈的感受而不見諸行動自我強度最基本，是指病人能否與現(xiàn)實接觸的感覺，想法和判斷受到損害的程度。自我和他人的區(qū)分。象征化的能力，運用符號的能力,選擇的標準：建立關系的能力,能夠有能力在關系中忍受不直接的滿足至少存在一個好的客體體驗能夠接觸和基本信任他人的能力，參與到分析中來，忍受親密關系。參與的能力形成治療聯(lián)盟的能力,選擇的標準：心理頭腦,運用心理語言進行反思的能力心慌與考試內省能力象征化的能力，運用符號的能力對自己好

5、奇的能力和別人交流思想和感受的能力,選擇的標準：動機,任何心理治療都要注意到病人的治療動機改變的動機積極主動參與治療承擔責任對治療的正性期待,防御,1937年，Anna Freud 提出了十種防御方式1977年，Vaillant對不同的防御機制進行了分類。成熟/不成熟的防御機制。防御機制決定了治療的長度和干預的力度。病人通過特定的方式，習慣性與他人取得聯(lián)系，并防止暴露在不能忍耐的潛意識情感中或嚴重的焦慮中。參見《長程心

6、理動力學心理治療》P20-21,防御的運作,姿態(tài)防御（防御的運作）面部表情、目光--------距離的遠近姿勢-----------開放性緊張或自動動作-----------焦慮姿態(tài)和結構性防御的程度取決于病人感受到來自治療師努力建立比較近關系的威脅。,,馬蘭把姿態(tài)防御叫做“策略性防御”。當他們與治療師接觸時，這些防御在病人內心進行這活動。這些防御表現(xiàn)為：模糊、大概、不可捉摸、不定性和回縮性包括某些非言語行為的防御，避免目光

7、接觸、頻繁地笑、分離的氣氛、說的太多，話題轉換，話題不完整，過分細節(jié)等等。這些防御使病人可以在治療中表達和交流，但是最小可能地避免情感上的卷入,,我想我很生氣我有一種悲傷的感覺我想我對我的婚姻滿意大概、也許、可能、還好、還行、maybe。這些表達缺少情感的內容這些現(xiàn)象很容易被忽略,,對防御的試探解釋不反應，抵抗退行，此種防御有保護,內在客體的評估,獲取病人過去和現(xiàn)在和重要他人的人際關系史，目的是評估病人內在世界以及他們的

8、對此的看法和內省。,內在客體的評估,有效評估病人內在主要關系的有效方法是通過對于正性和負性的關系原型或圖式的評估，包括如下成分：自我表象（被可求的，挫折的）客體表象（疏忽的父母）兩者的情感聯(lián)結（憤怒或恐懼）可以有幫助的信息：病人和過去重要關系的敘述病人現(xiàn)在的關系病人和我們發(fā)展出來的關系,案例,譚雅，女性，26歲，因進食問題前來求治。十八歲開始，她交替性出現(xiàn)嚴格控制飲食和暴食。在治療的時，她處在有規(guī)律暴食和嘔吐階段。暴食作為

9、她阻斷自己感受的方式。當治療師問她，如果不暴食的話，她會有什么樣的感受。她回答到，那是一種恐怖的孤獨。譚雅發(fā)現(xiàn)自己很難建立關系，她感到人們經常試圖離開她，她被告知自己是令人窒息的，她自己也認同。她告訴治療師，如果她在一段關系中，她會一天內打幾次給對方確認對方是愛她的。和她的女友在一起，她感到放松，但是她注意的自己對拒絕高度敏感。,案例,譚雅描述了和她母親親密但焦慮的依戀關系，她稱贊她的母親有勇氣，可以很好的調節(jié)情緒。她的父母在她六歲的

10、時候離婚了，她的母親很好地應對了這一生活中的巨變。離婚之后，母親在工作上很成功。譚雅和父親保持聯(lián)系，但是父親后來遷往其他城市，定期會面成為不太可能的事情。在第一次治療前，譚雅多次打電話來確認她的時間。她不能確信自己已預約在冊，不能忍受這段空白時間。就如她打電話給她的男友。,案例,在評估的時候，治療師詢問她對治療的想法和她希望獲得什么。她在大學里面同時進行著一周兩次的精神分析治療。譚雅說她渴望一周三次的治療。她甚至想來更多時間，因為她發(fā)

11、現(xiàn)她的問題嚴重影響她的生活。盡管情況屬實，但是治療師還是非常的吃驚，什么樣的體驗才會讓她如此地渴望來治療，好像她不能忍受孤獨。治療師想，她希望高頻率的治療就像她的暴食一樣。在她沒有對此認識的情況下，治療師沒有同意她的要求，治療師建議需要另外一次治療，才能決定治療的頻率。,案例,在第一次的評估治療中，譚雅描述她的母親是一個非常自立自主的女性，她很欽佩。她覺得自己沒有辦法像她母親在離婚后那樣的表現(xiàn)把自己整合在一起，對此她對自己很不滿意。第二

12、次，譚雅更多次談到了她的母親。她告訴治療師，在她小的時候她很少和母親呆在一塊。母親從上一次一個完美的角色模式很快轉變成了其他的樣子。她的母親被描述為不可獲得，有時十分自私，為了追求她個人的事業(yè)，而把她丟給保姆。,案例,當她的母親出差回來，譚雅和母親貼得很近，哀求母親呆在家里和她在一起。當母親再次外出出差，譚雅哭鬧，她的母親對她說，乖小孩不哭。譚雅記得，她要非常努力地停止哭泣，她不想她的母親認為她是脆弱的。譚雅告訴治療師，她變得很擅長帶上

13、面具，以至于她有時候都無所覺察。譚雅補充說，一旦她的母親出差，她不會再想她，繼續(xù)她的學校生活。只有當母親回來的時候，她才感覺到自己很想念她。她曾經問她的母親，在她離開之前，她能夠有多少時間和自己在一起。,評估,一個需要的，和被剝奪的自我（self）與一個不理睬的，不可得到的他人聯(lián)系在一起。和這種關系相關的情感在意識層面是缺少的，譚雅說，我沒有感受。但她在她的暴食中體現(xiàn)出來了。她曾說過，她十分孤獨。這是一種防御方式。譚雅需要高頻的治療，其

14、內在模式是：譚雅感受到自己是一個十分需要的小孩/病人，她被剝奪了很多。她想盡可能的占有或填滿和治療師的時間，來檢查治療師的和她聯(lián)結的內心狀態(tài)。她將治療師視為不可接近的形象，這個形象將在出差的時候丟下她。,人格水平：,特殊防御機制的運用內在客體關系自我強度：自我同一性，現(xiàn)實檢驗內力,人格水平,神經癥水平邊緣性水平精神病性水平,人格水平,人格水平狀態(tài)的波動在壓力狀態(tài)下，不同的人格水平發(fā)生不同的變化，人格水平的評估應注意時間性。,,

15、程式化,第一步：描述問題譚雅的癥狀是貪食癥的癥狀。關系問題：她害怕自己沒有被別人記在心里，并不斷確認。第二步：描述問題的核心譚雅認識到自己在建立關系上有問題，她是令人窒息的。這使得他人疏離她，使她感到孤單。,,第三步：探索問題的背景譚雅的母親離婚后，她和母親生活在一起。她的母親是一個忙碌的女性，經常外出，留下譚雅給保姆照顧。因為她的父親不在一個城市，所以她沒有辦法和父親生活在一起。譚雅因此經常感到孤獨，期盼她的母親回來。她說當她

16、母親離開，她感到不安的時候，母親告訴她不要哭。譚雅學會了如何處理她的情緒，回避或壓抑這些情緒，這樣她可以感受不到母親的缺失和自己的孤獨。在她的成人后，感到更加孤獨，她不能建立親密的關系，因為她無法控制一個客體的注意能確保在自己身上。,,第四步：描述病人的主要客體關系譚雅體驗到自己很容易被拒絕。她在她的關系中需要不斷的肯定。她體驗到他人是不可接觸到的，所以她要抓住他們。在治療關系中，她需要兩次確認自己的時間，希望每天都要做治療。似乎我不

17、會把她記在心里，其他病人會替換掉她。,,第五步：識別防御譚雅處理自己焦慮和孤獨的方式，控制對別人的行為，對自己感受壓抑，以暴食體現(xiàn)出來，并暫時性創(chuàng)造出幻想，她可以不需要不可接觸的，無法控制的他人來滿足自己。如果去除這些防御，她將直接面對令人恐怖的在童年逃避掉的孤獨。第六步：確認治療的目標譚雅很清楚自己需要解決進食問題。譚雅同樣意識到暴食和她的親密關系以及和她不想面對的內在感受有聯(lián)系。治療的目標因此在于幫助她處理她的情感，并調整她的