血液病骨肌異常影像學(xué)征象及其臨床診斷分析

1、血液病骨肌異常影像學(xué)征象及其臨床診斷分析,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃仲奎,《血液病MRI診斷》人民軍醫(yī)出版社，2009活體激發(fā)骨髓造血的磁共振波譜研究 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2008, 24(8)地中海貧血X線與骨髓MRI對(duì)照研究 《中華放射學(xué)雜志》2002，36（6）原發(fā)性骨髓纖維化腰椎和骨盆的MRI與X線診斷探討 《中華放射學(xué)雜志》2002，36（7）血液病骨髓MRI診

2、斷與鑒別診斷價(jià)值 《中華放射學(xué)雜志》2001，35（6）再生障礙性貧血腰椎骨髓MRI診斷 《中華放射學(xué)雜志》2001，35（6）多發(fā)性骨髓瘤X線與MRI診斷價(jià)值 《臨床放射學(xué)雜志》2001，20（6）急性白血病骨髓的MRI定性定量研究 《放射學(xué)實(shí)踐》2001，16（4）白血病骨髓的MRI定性定量診斷價(jià)值 《臨床放射學(xué)雜志》2000

3、，19（12）白血病骨髓的MRI研究 《實(shí)用放射學(xué)雜志》1998，14（6）《白血病骨髓MRI診斷研究》省部 2等獎(jiǎng)《體內(nèi)鐵沉積MRI定量研究.國(guó)家自然基金課題，2010《地中海貧血肝臟鐵沉積MRI定量研究》廣西自然基金，2011,本科近年發(fā)表有關(guān)血液病影像研究成果,血液病分類,血液性疾病 造血性疾病,紅細(xì)胞系統(tǒng)性,白細(xì)胞系統(tǒng)性,血小板系統(tǒng)性或止血機(jī)制障礙性,骨髓增生性,骨髓腫瘤,貧血紅細(xì)胞增

4、多癥,白血病,出血性疾病,骨髓增生異常綜合征,惡性淋巴-網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥,漿細(xì)胞病組織細(xì)胞病,,,,,,,,一、血液病影像學(xué)檢查技術(shù)作用,早期 骨髓異常 MRI晚期 骨質(zhì)疏松、破壞、增生等態(tài)學(xué) CT X線 MRI,

5、,,一、血液病骨髓MRI檢查的技術(shù),1．自旋回波(spin-echo,SE)脈沖序列 T1WI、T2WI：骨髓成像最基本、最常規(guī)方法 快速自旋回波（Fast spin-echo,FSE）掃描序列，其掃描時(shí)間大大縮短，圖像質(zhì)量更好,2． 脂肪抑制技術(shù) 短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short-time inversion recovery , STIR）：是目前骨髓MRI中常用的檢查方法之一， 脂肪抑制效果好，對(duì)水

6、質(zhì)子敏感，因此它對(duì)紅髓內(nèi)病變的分辨率高于常規(guī)SE序列T1WI脂肪飽和法(fat saturation method)　與STIR最大不同的是，其對(duì)與脂肪質(zhì)子T1值相近的組織無(wú)直接影響 化學(xué)位移成像（chemical shift imaging） 利用組織中水和脂質(zhì)共振頻率上差異分別形成純水和純脂質(zhì)的質(zhì)子圖象，可分別測(cè)定脂肪和水的弛豫時(shí)間，估計(jì)脂肪和水的含量,一、血液病骨髓MRI檢查的技術(shù),T2 STIR,T2 飽和法

7、,T1 飽和法,T1 STIR,脂肪抑制技術(shù),一、血液病骨髓MRI檢查的技術(shù),同相位,反相位,3、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) DWI可以在分子水平探測(cè)骨髓病變 DWI較常規(guī)MRI序列更有利于發(fā)現(xiàn)病變；還可通過(guò)ADC值對(duì)骨髓病變進(jìn)行定量分析,一、血液病骨髓MRI檢查的技術(shù),正常椎體ADC值為（0.697±0.122）初發(fā)未經(jīng)治

8、療AL患者ADC值為（0.592±0.071），二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.568，P=0.0187）,二、正常骨髓MRI表現(xiàn),,紅骨髓——黃骨髓轉(zhuǎn)換,,嬰兒 兒童 青年 成年,,7月,3y,28y,42y,60y,90y,,紅骨髓,黃骨髓,T1WI,正常脊椎骨髓MRI,T2WI,正常脊椎骨髓MRI,正常骨盆骨髓MRI,成人,18 歲,,三、血液病異常影

9、像學(xué)征象,,(一) 骨髓異常,黃骨髓向紅骨髓的生理性逆轉(zhuǎn) 骨髓被異常物質(zhì)或新生病變浸潤(rùn)、破壞,信號(hào) 均勻 混雜 彌漫 局限 正常,1、局灶型,局部區(qū)域的正常骨髓被病理性骨髓替代,,M M,淋巴瘤,LCH,亮椎間盤信號(hào): T1WI信號(hào)降低,正常,白血病,2、彌漫型,正常骨髓完全或大部分被病理組織替代,3、混合型,多發(fā)斑點(diǎn)狀病變?nèi)〈?/p>

10、正常骨髓，病變與正常骨髓呈混合交錯(cuò)分布,M M,（二）血液病的其它異常征象,軟組織腫塊病理性骨折增強(qiáng)表現(xiàn)髓外造血,M M,骨質(zhì)破壞、病理性骨折,（二）血液病的其它異常征象,淋巴瘤，骨破壞，軟組織腫塊，明顯增強(qiáng),,（二）血液病的其它異常征象,髓 外 造 血,（二）血液病的其它異常征象,骨質(zhì)疏松,多見(jiàn)于慢性貧血,白血病,地貧,M M,（二）血液病的其它異常征象,骨小梁增粗,慢性貧血的影像學(xué)特征,（二）血液病的其它異常征象,骨骼

11、變形,血液中原始成分和血細(xì)胞的嚴(yán)重異常，造成骨及骨髓的膨脹以及成骨、纖維組織異常增生而使骨骼表現(xiàn)增大或變形,骨髓硬化癥,（二）血液病的其它異常征象,骨質(zhì)增生硬化,骨纖維組織慢性刺激和本身化生，表現(xiàn)骨小梁增粗、致密、融合，骨密度均勻增高,（二）血液病的其它異常征象,骨膜反應(yīng),淋巴瘤、白血病等范圍長(zhǎng)、程度輕骨膜反應(yīng),（二）血液病的其它異常征象,四、常見(jiàn)血液病骨髓MRI特點(diǎn),,白 血 病,大量白血病細(xì)胞侵潤(rùn)骨髓白血病細(xì)胞具有

12、延長(zhǎng)T1馳豫時(shí)間的特性,白血病,白血病細(xì)胞具有延長(zhǎng)T1馳豫時(shí)間的特性,正常腰椎,T1 均勻低信號(hào)T2 等信號(hào),T2 脂肪抑制斑片狀高信號(hào)灶,中軸骨,,MRI 彌漫性骨髓浸潤(rùn)灶,,,,,以右膝關(guān)節(jié)疼痛為主訴的7歲患兒（ALL-L2） 干骺端透亮帶 T1W骨髓信號(hào)降低； T2WI骨髓為高信號(hào) T2WI -脂肪抑制骨髓呈不均勻高信號(hào)

13、 透亮帶在MRI各序列中均呈低信號(hào)帶,,四肢骨,,白血病,MRI 局灶性浸潤(rùn)灶,左下肢疼痛的11歲患兒（AML） 平片顯示骨膜反應(yīng)； T1WI病灶呈明顯低信號(hào)T2WI -脂肪抑制 病灶呈明顯高信號(hào)。周圍可見(jiàn)骨膜下浸潤(rùn)灶,,,,,,四肢骨,,白血病,干骺端透亮帶metaphyseal radiolucent bands,干骺端透亮帶在MRI各序列上呈低信號(hào)提示其為骨性結(jié)構(gòu)且缺少細(xì)胞組織,,,白血病,,,,,

14、12歲，雙股骨疼痛的（ALL）X線平片未見(jiàn)異常 T1WI、T2WI及T2WI-脂肪抑制 可見(jiàn)彌漫性骨髓浸潤(rùn)，“地圖狀”骨髓壞死灶， “雙邊征”,MRI 骨髓浸潤(rùn)+骨髓壞死,白血病,地 中 海 貧 血 珠蛋白合成障礙性貧血,,地中海貧血臨床特征,地貧外貌 顱增大、額部隆起顴高 鼻梁塌陷眼距增寬,血紅蛋白含量降低異形和有核紅細(xì)胞增多，靶形、網(wǎng)織 白細(xì)胞和血小板正常 骨髓增生活躍 血紅蛋白電泳HbF超過(guò)30%,

15、地中海貧血骨髓MRI,地貧，骨髓增生活躍，骨髓造血旺盛，紅骨髓增多，T1信號(hào)下降,T1 信號(hào)降低, T2 等信號(hào),地貧骨髓MRI,中軸骨,,頸、胸、腰脊柱旁髓外造血,髓 外 造 血,椎管內(nèi)軟組織腫塊T1 等信號(hào)T2 稍高信號(hào),地貧骨髓MRI,多發(fā)、對(duì)稱性分布波浪狀腫塊,髓 外 造 血,地貧骨髓MRI,增強(qiáng)輕度強(qiáng)化,髓 外 造 血,地貧骨髓MRI,地貧X線、CT表現(xiàn),骨質(zhì)疏松骨干膨大骨髓腔增寬

16、骨小梁增粗,地貧CT表現(xiàn),骨質(zhì)疏松骨干膨大骨髓腔增寬骨小梁增粗,椎旁軟組織腫塊肋軟骨增寬,髓 外 造 血,再生障礙性貧血,T1均勻高信號(hào)或不均勻的高低信號(hào),主要是骨髓的脂肪化 MRI表現(xiàn),T2WI均為等信號(hào)STIR為低信號(hào),T1為均勻高信號(hào),,STIR為低信號(hào),T2為等信號(hào),再障骨髓MRI信號(hào),T2等信號(hào),STIR高低不均信號(hào),T1大小不等的灶狀高低信號(hào)混雜,再障骨髓MRI信號(hào),,,MRI明顯異常

17、 平片正常,再障MRI與平片,血色素病,原發(fā)：先天性常染色體隱性遺傳病，腸吸收鐵過(guò)多 繼發(fā)：慢性貧血、反復(fù)溶血、輸血、酗酒,體內(nèi)大量鐵過(guò)載,,,70％在肝臟,脾、胰、垂體、心肌、骨髓、性腺鐵沉積等,肝硬化、心肌損害等,,大量鐵沉積,,血色素病骨髓MRI,血色素病,,原發(fā)性骨髓纖維化（myelosclerosis）,原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生和骨髓硬化臨床主要癥狀：消瘦、貧血、痛風(fēng)和脾大血象

18、：幼粒、幼紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞骨質(zhì)堅(jiān)硬，骨髓穿刺出現(xiàn)“干抽”骨髓：增生低下,原發(fā)性骨髓纖維化骨髓MRI,原發(fā)性骨髓硬化癥,原發(fā)性骨髓硬化癥,造血性疾病,骨髓增生性,骨髓腫瘤,骨髓增生異常綜合征,惡性淋巴-網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥,漿細(xì)胞病組織細(xì)胞病,,骨髓異常增生綜合征 MDS,為造血干細(xì)胞克隆性疾病。臨床表現(xiàn)中~重度貧血，全血細(xì)胞減少，骨髓象增生活躍,MDS 白血病過(guò)渡,,MDS MRI,T1 等、偏低信號(hào)

19、T2 不均勻高信號(hào)壓脂 不均勻高信號(hào),多發(fā)性骨髓瘤,骨髓的漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，引起程度不同骨質(zhì)疏松或溶骨破壞?；綧RI表現(xiàn)： 為多發(fā)斑片狀病灶 T1WI不均勻低信號(hào) T2WI 不均勻高信號(hào) 骨質(zhì)破壞及椎體變扁 MRI分型： 正常型 彌漫型 局灶性 混合型 鹽和胡椒型,正常型,MM骨髓MRI,彌漫型,MM

20、骨髓MRI,局灶型,MM骨髓MRI,MM骨髓MRI,彌漫+局灶（混合）型,鹽和胡椒型,MM骨髓MRI,30~60%左右惡性淋巴瘤骨髓侵犯 局部、彌漫何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤MRI信號(hào)： T1WI不均勻低信號(hào) T2WI 不均勻高信號(hào),惡性淋巴瘤骨髓侵犯,S1-4椎體及附件骨髓信號(hào)異常，骨骨質(zhì)破壞， 周圍軟組織明顯腫脹， 增強(qiáng)掃描病灶呈中等度均勻強(qiáng)化,淋 巴

21、 瘤MRI,淋巴瘤,淋 巴 瘤MRI,局部淋巴瘤,淋 巴 瘤MRI,局部淋巴瘤,淋 巴 瘤MRI,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥Langerhans cell histiocytosis,骨質(zhì)破壞骨質(zhì)變形骨髓侵犯軟組織腫塊,萊特勒-西韋病 Letterer-Siwe-disease, LSD 漢-許-克病 Hand-Schuller-Christian disease, HSCD 和骨嗜酸性肉芽腫 eosinop

22、hilic granuloma of bone, EGB,病變首先發(fā)生在骨髓，進(jìn)一步壓迫和破壞骨皮質(zhì)，侵犯軟組織形成軟組織腫脹,,LCH,Th7胸椎椎體顯著變扁T1 稍低 T2 高信號(hào)Th6～8脊髓受累,椎管內(nèi)和椎旁腫塊呈均勻性強(qiáng)化,LCH,LCH,二、LCH,早期骨膜增生MRI,女、15歲右小腿疼痛20余天，右小腿中段壓疼，LCH,T2 明顯,5歲，女 右上臂疼痛20天,LCH,貧血性疾病轉(zhuǎn)移性腫瘤淋巴瘤骨髓瘤

23、白血病等,血液病MRI骨髓信號(hào)異常表現(xiàn)分析,T1WI T2WI,鐵沉積骨髓纖維化成骨性轉(zhuǎn)移瘤 石骨癥等,T1WI T2WI,T1WI T2WI,再障放化療后改變老年骨質(zhì)疏松致脂肪置換,,,,,,,,,粒細(xì)胞肉瘤,血液病MRI骨髓信號(hào)異常表現(xiàn)分析,MRI對(duì)血液病診斷價(jià)值與限度,1、骨髓病變顯示，敏感性很高2、為治療后療效評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)3、不同的血液病骨髓信號(hào)表現(xiàn)一定的特征性4、明確觀察病變范圍和程度5、鑒

24、別診斷需要結(jié)合臨床、病理（骨髓穿刺）、其它影像學(xué),五、骨髓MRI在血液病治療后評(píng)價(jià)作用,,白血病治療效果評(píng)價(jià),緩解后,治療前,,,治療前,治療后,T1WI,白血病治療效果評(píng)價(jià),白血病緩解后T1WI腰椎信號(hào)升高追蹤,,治療前,緩解早期,緩解后5周,慢性再障治療前后MRI,治療后 大部分恢復(fù)正常等低信號(hào),小 結(jié),1、骨髓MRI反映骨髓成分分布和結(jié)構(gòu)改變 2、 MRI對(duì)血液病骨髓異常檢出敏感性很高 3、特點(diǎn)結(jié)合形態(tài)學(xué)變化有利于