室間隔穿孔

1、室間隔穿孔一概述室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一約占急性心肌梗死患者的1％～2％。內(nèi)科保守治療效果差一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術(shù)治療是公認(rèn)有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍尚高，早期死亡率高，近期出現(xiàn)介入治療的探索。心肌梗死后室間隔穿孔是急性心肌梗死后室間隔發(fā)生缺血并出現(xiàn)破裂導(dǎo)致的繼發(fā)性室間隔缺損。其與先天性室間隔缺損在形成機(jī)制、病理生理、手術(shù)方法與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上有很大的區(qū)別。此病

2、發(fā)病率占心肌梗死的1%2%，多數(shù)發(fā)生于初次心肌梗死后，男性較女性多發(fā)。心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內(nèi)，有1%～2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于（60%）前間壁，少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側(cè)突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導(dǎo)致室間隔后下部穿孔，可同時(shí)伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)心力

3、衰竭。直徑超過(guò)2～3cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來(lái)。小于1cm的穿孔，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對(duì)穩(wěn)定。梗死區(qū)部分心肌可愈合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成并室壁瘤及二尖瓣功能異常做出診斷。4.冠狀動(dòng)脈及心室造影心肌梗死后室間隔穿孔是由于嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變所導(dǎo)致的。全面了解心臟冠脈的病變情況及程度，對(duì)于手術(shù)治療室間隔穿孔的同時(shí)是否需要行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，使得病變冠脈充分再血管化，有效恢復(fù)心臟功能，提高手術(shù)療

4、效具有明確的指導(dǎo)意義。心室造影可以明確穿孔的部位大小，估測(cè)過(guò)隔血流及左室射血分?jǐn)?shù)，為明確手術(shù)指證及制定手術(shù)方案提供重要參考。四治療心肌梗死后室間隔穿孔的位置和大小形態(tài)不同，手術(shù)方法也有所不同。在行室間隔穿孔修補(bǔ)的同時(shí)，應(yīng)盡可能行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，使得心臟充分再血管化，改善心肌供血，這對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)心功能、提高遠(yuǎn)期存活率有積極的作用和影響。如急性心肌梗死影響乳頭肌功能出現(xiàn)中度以上二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，應(yīng)同時(shí)給以手術(shù)矯治。術(shù)中應(yīng)安置心外膜臨時(shí)