原發(fā)性垂體炎

1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,原發(fā)性垂體炎馬躍輝,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,概 述,原發(fā)性垂體炎又稱為特發(fā)性垂體炎，是指非繼發(fā)于其它部位炎癥或全身性疾病而發(fā)生的垂體炎性病變，可分為三種類型：淋巴細胞性垂體炎肉芽腫性垂體炎黃瘤病性垂體炎,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,流行病學(xué),淋巴細胞性垂體炎：1962年Goudie和Pinkerton首例報道，至今已報道150余例；女性明顯

2、多發(fā)，男女之比約為1:8.5，70％的患者為懷孕后期、年輕女性或絕經(jīng)后期女性。肉芽腫性垂體炎：1971年報道，患病率為1‰，在垂體疾病中的比率小于1%；該病缺乏性別差異，診斷時平均發(fā)病年齡女性為21.5歲，男性為50歲。黃瘤病性垂體炎：Folkerth等于1998年報道，其后共報道過4例，它是目前了解最少、發(fā)病率最低的的垂體炎性疾病，流行病學(xué)特點尚未定論。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,病因及病理生理,發(fā)病機制迄今尚

3、不明確。目前廣泛接受的觀點認為，淋巴細胞性垂體炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。依據(jù)如下：約1/4的患者合并其他自身免疫性疾??；糖皮質(zhì)激素可取得良好的治療效果；淋巴細胞性垂體炎還有與自身免疫性疾病相似的疾病過程，具備既可以自行緩解又可在治愈后再次復(fù)發(fā)的特點；在少部分患者中監(jiān)測到抗垂體抗體 ；免疫組化和超微結(jié)構(gòu)顯示在垂體前葉細胞內(nèi)有大量的細胞毒性淋巴細胞浸潤。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,淋巴細胞性垂體炎的病理

4、學(xué)特點,大量炎性細胞包括淋巴細胞、漿細胞以及散在的嗜酸性粒細胞浸潤腺垂體組織；殘存的垂體前葉細胞結(jié)構(gòu)能保持正?；蛐纬缮掀ぜ毎?，部分也可見神經(jīng)垂體受累。隨著病程的進展可發(fā)生不同程度纖維化、壞死等；沒有肉芽腫形成。免疫組化證實浸潤的淋巴細胞主要是CD4+T細胞。根據(jù)其浸潤部位可分為：淋巴細胞性腺垂體炎、淋巴細胞性漏斗部神經(jīng)垂體炎和兩者均侵犯的淋巴細胞性垂體炎。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,,淋巴細胞性垂體炎的病理,浙

5、江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,肉芽腫性垂體炎的病理學(xué)特點,大量的慢性炎癥細胞浸潤，主要是朗格漢斯細胞和非朗格漢斯細胞型的多核巨核細胞并伴有局灶性纖維化。免疫組化顯示，慢性炎癥細胞主要以T細胞和巨噬細胞為主，摻雜少量的B細胞和漿細胞。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,黃瘤病性垂體炎的病理學(xué)特點,受累的垂體內(nèi)主要是泡沫狀組織細胞浸潤，在局灶部位有淋巴細胞和B細胞浸潤。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中

6、心,臨床表現(xiàn),三種原發(fā)性垂體炎的臨床表現(xiàn)極為相似：腺垂體功能低下的表現(xiàn)：淋巴細胞性垂體炎引起的垂體功能減退則以ACTH和TSH減少較先出現(xiàn)，且最為常見，促性腺激素減少出現(xiàn)較晚。有的患者病變僅累及垂體柄，ADH分泌不足和PRL分泌增多導(dǎo)致尿崩癥和閉經(jīng)泌乳(在男性僅表現(xiàn)為泌乳)。一旦出現(xiàn)尿崩癥，可與垂體腺瘤相鑒別。顱內(nèi)占位的癥狀：如顱內(nèi)壓增高；視神經(jīng)功能障礙；侵犯顱神經(jīng)引起眼肌麻痹，眼球活動障礙；有的患者病變可引起腦膜炎，從而出現(xiàn)腦膜

7、炎的臨床表現(xiàn)，如頭暈、惡心、嘔吐、頸強直等?？捎醒鄄堪Y狀與體征如復(fù)視、視力下降，視野缺損、上瞼下垂、眶周疼痛，淚腺腫大，眼瞼腫脹，眼干澀，眼肌麻痹等。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,影像學(xué)檢查－X線,頭顱平片一般正常。不過，垂體明顯增大的病人頭顱平片也可有蝶鞍增大的表現(xiàn),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,影像學(xué)檢查－MRI,三種原發(fā)性垂體炎的影像學(xué)表現(xiàn)極為相似。病變局限于垂體前葉，或累及垂體后葉和垂體柄。

8、特征性的影像學(xué)為病變沿下丘腦基底部向下丘腦擴展呈“舌狀”改變。若腫塊延伸至垂體柄導(dǎo)致其擴大或第三腦室前葉退后消失則高度懷疑漏斗部神經(jīng)垂體炎。垂體彌漫性增大和明顯強化是其重要特點。 MRI中可見垂體呈彌漫性增大，垂體柄增粗、空鞍、垂體囊性病變。T1加權(quán)像為低信號或等信號，T2加權(quán)像為高信號。增強掃描示病變明顯均勻強化，環(huán)行增強、垂體外增強伴硬腦膜尾狀物、增強延伸至腔竇或下丘腦均提示垂體炎。垂體柄增粗，向上壓迫視交叉。如有后葉受累還會表現(xiàn)

9、為垂體后葉的高信號消失；比較少見的表現(xiàn)包括病變內(nèi)信號不均勻，T1加權(quán)像為高信號，T2加權(quán)像為等信號，或者T1加權(quán)像為混雜等信號，T2加權(quán)像為高信號，可以有囊性變和壞死；有些病變還可累及海綿竇和硬腦膜。病程較久的患者，垂體可因纖維化最終導(dǎo)致空泡蝶鞍。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,病例一患者女，21歲，因月經(jīng)紊亂伴閉經(jīng)、多尿3月余就診。,,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,內(nèi)分泌學(xué)檢查,以腺垂體功能減退及相

10、應(yīng)的靶腺功能減退為特點。促腎上腺皮質(zhì)功能和促甲狀腺功能減退為常見，促性腺功能減退的出現(xiàn)較晚。但PRL、TSH及GH水平也可升高。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,實驗室檢查,顯示出自身免疫病的特點，如血沉加快，抗核抗體陽性，抗垂體抗體陽性。合并慢性淋巴細胞甲狀腺炎者，抗甲狀腺球蛋白抗體和微粒體及過氧化物酶抗體可陽性。有時可檢出抗腎上腺抗體、抗血小板抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體和抗核抗體等。血CD4/CD8淋巴細胞比值

11、升高。最近Crock發(fā)現(xiàn)，70%經(jīng)活檢證實的淋巴細胞性垂體炎患者體內(nèi)存在一種針對49KD垂體胞漿蛋白的自身抗體。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,診 斷,術(shù)前診斷出淋巴細胞性垂體炎的尚多，但肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎的診斷多數(shù)依賴于術(shù)后的病理結(jié)果。 術(shù)前診斷原發(fā)性垂體炎多用排除法。但是，病理活檢是診斷的金標(biāo)準。高度懷疑原發(fā)性垂體炎的患者必須具備以下三點：根據(jù)臨床特點、內(nèi)分泌檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，高度懷疑垂

12、體炎；排除所有可能的繼發(fā)性垂體炎。如患者同時伴有各種感染性疾病、垂體部位腫瘤及其它一些引起垂體炎的疾病(如垂體腺瘤，Rathke囊腫和組織細胞增生癥X)則不能診斷；被懷疑的患者沒有確定的或進行性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,與垂體瘤的鑒別診斷,臨床表現(xiàn)上，垂體炎往往是垂體功能激素分泌減少；而功能性垂體瘤則多表現(xiàn)為垂體功能激素分泌亢進，其它激素降低或正常。一旦出現(xiàn)尿崩癥，可與垂體腺瘤相鑒別 影像學(xué)鑒

13、別尤為重要：垂體炎的頭顱x線攝片顯示鞍底平坦、骨質(zhì)未受損。垂體瘤常常壓迫鞍底骨質(zhì)，造成鞍底下陷、破壞等；垂體炎的MRI顯示垂體均勻增大，多有垂體柄增粗但很少偏移。增強后表現(xiàn)為明顯強化。另外，垂體炎多有海綿竇的侵犯，甚至包繞頸內(nèi)動脈，由于增粗的垂體柄和海綿竇的侵犯，在MRI的的冠狀面上可見三角形的鞍上占位影。而垂體瘤則顯示密度不均勻或者有不對稱增大，垂體柄有偏移。增強掃描示垂體瘤則出現(xiàn)增強不明顯或延遲強化。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

14、王忠誠神經(jīng)外科中心,垂體瘤的MRI,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,與顱咽管瘤的鑒別診斷,流行病學(xué)：垂體炎多發(fā)生于女性，且以妊娠晚期和產(chǎn)后女性多見。而顱咽管瘤多發(fā)生于兒童及青少年；影像學(xué)：垂體炎病變位于鞍內(nèi)區(qū)，主要表現(xiàn)為垂體彌漫性增大及垂體柄增粗。而顱咽管瘤絕大多數(shù)位于鞍上區(qū)，鈣化為該病的特征性表現(xiàn)，腫瘤呈囊性者囊壁鈣化呈弧線狀、蛋殼狀，實質(zhì)腫瘤鈣化呈斑片狀、點狀。強化后囊壁呈環(huán)形強化，實性部分呈團塊狀強化，囊區(qū)不強化。

15、一般認為，30歲以下患者，有鞍上區(qū)鈣化的腫瘤，特別是出現(xiàn)殼狀鈣化的患者，絕大多數(shù)是顱咽管瘤。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,顱咽管瘤的MRI,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,與生殖細胞瘤的鑒別診斷,鞍上區(qū)的生殖細胞瘤主要表現(xiàn)為尿崩癥和垂體功能低下。MRI可見垂體柄增粗，垂體后葉高信號消失，這些都與垂體炎很相似。但是，生殖細胞瘤多發(fā)生于兒童。腦脊液和血清中HCG、AFP等水平升高有助于生殖細胞瘤的診斷。而且生

16、殖細胞瘤對放射治療更敏感。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,生殖細胞瘤的MRI,患者男性，19歲，因尿崩就診，MRI檢查見左圖。血HCG739ug/ml、腦脊液HCG:1500ug/ml。血AFP和CEA正常。予放射治療。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,與垂體增生的鑒別診斷,與淋巴細胞性垂體炎在影像學(xué)上幾乎無法鑒別。但二者的臨床表現(xiàn)不同。生理性垂體增生(如妊娠期的垂體增生)沒有任何臨床癥狀，實驗室檢查亦無

17、腺垂體功能減退的證據(jù)，惟血PRL水平可輕度升高。病理性垂體增生多有某種腺垂體激素增多的表現(xiàn)。甲狀腺功能低下引起垂體增生的患者，經(jīng)激素補充治療后，增生的垂體能夠縮小。如能獲取垂體組織作病理學(xué)檢查，則可做決定性的鑒別。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,與垂體柄增粗的鑒別診斷,當(dāng)垂體炎表現(xiàn)為以垂體柄增粗為主時，兒童患者需與組織細胞增生癥x、顆粒細胞瘤相鑒別。成人需與結(jié)節(jié)病、結(jié)核、漿細胞瘤、淋巴瘤及其他肉芽腫等疾病相鑒別。影

18、像學(xué)檢查示：垂體炎可以引起鄰近腦膜的異常強化。顱內(nèi)結(jié)核也會出現(xiàn)廣泛腦膜強化，但以基底池明顯，腦內(nèi)還可見結(jié)核結(jié)節(jié)和基底節(jié)的梗死灶，而其他疾病較少引起腦膜強化，故鑒別不難。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,與Sheehan綜合征的鑒別診斷,在產(chǎn)后垂體功能減退患者中首先要排除的疾病是Sheehan綜合征，后者有典型的產(chǎn)后大出血病史。內(nèi)分泌功能檢查尿17酮類固醇、尿17羥類固醇低于正常值，有助診斷產(chǎn)后大出血所致的垂體功能低下，可與

19、垂體炎相鑒別。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,垂體炎與其他原發(fā)性垂體炎的鑒別,肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎對腎上腺皮質(zhì)激素治療無效，而垂體炎則效果良好；垂體炎和肉芽腫性垂體炎都會引起全垂體炎，而黃瘤病性垂體炎只局限于垂體前葉，而且不會壓迫視交叉。有報道發(fā)現(xiàn)同一病人可以同時發(fā)生垂體炎和肉芽腫性垂體炎，因此對于垂體炎和肉芽腫性垂體炎是否為同種疾病的不同階段尚待進一步研究。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,

20、治 療,治療目的是調(diào)整機體免疫功能，抑制疾病的發(fā)展，治療腺垂體功能低下。免疫抑制劑：雖然沒有完整報道免疫抑制劑的治療效果，但理論上能控制疾病的發(fā)展?？捎么髣┝磕I上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素或手術(shù)治療失敗的患者，可考慮采用免疫抑制劑或放射治療。補充靶激素：主要補充甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及性腺激素，尿崩癥者應(yīng)用DDAVP。高PRL血癥的患者用溴隱亭治療可以改善視野缺損和高PRL血癥，但對整個病程并無太大意義,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第

21、一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,手術(shù)治療,手術(shù)：應(yīng)持謹慎態(tài)度，除垂體組織活檢明確診斷外，僅限于垂體病變明顯或迅速增大導(dǎo)致頭痛、視力下降和視野缺損或進行性加重、或糖皮質(zhì)激素治療無效、或即使有效但在激素減量或停用后復(fù)發(fā)者，可行手術(shù)解除壓迫癥狀。 有些原發(fā)性垂體炎的患者能夠自愈，但非常少見,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,預(yù)后和隨訪,用糖皮質(zhì)激素治療本病可使增大的垂體縮小并能改善垂體功能。本病有一定的自限性，也可能反復(fù)發(fā)作。由于

22、本病為自身免疫性疾病，有自愈的報道，故對于臨床癥狀不明顯的患者，或者懷孕和哺乳期的婦女，可以定期隨訪，密切監(jiān)測患者垂體功能、視力、視野狀況。,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠神經(jīng)外科中心,總 結(jié),女性多見，尤其是妊娠后期或產(chǎn)后婦女。多尿或尿崩。腺垂體功能低下。垂體彌漫增大、垂體蒂增粗、漏斗受累、下丘腦視交叉受壓、正常垂體后葉短T1高信號消失、海綿竇受累、硬腦膜受累、明顯的異常對比強化。病變沿下丘腦基底部向下丘腦擴展呈“舌狀”改變，