江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）項(xiàng)目、序號(hào)要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分要點(diǎn)扣分扣分原因一、主訴能導(dǎo)出臨床第一診斷5分1、基本能導(dǎo)出第一診斷（扣1分）；2、基本不能導(dǎo)出第一診斷（扣3分）二、現(xiàn)病史能提供臨床診斷依據(jù)；能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。10分1、基本能提供診斷依據(jù)（扣1分）；2、基本不能提供診斷依據(jù)（扣3分）；3、基本能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣1分）；4、基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣3分）三、體格檢查

2、（含?？魄闆r）能提供臨床診斷依據(jù)；能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。10分1、基本能提供臨床診斷依據(jù)（扣1分）；2、基本不能提供臨床診斷依據(jù)（扣3分）；3、基本能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣1分）；4、基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣3分）入院記錄四、診斷臨床診斷正確；要求填寫完整的疾病診斷；修正診斷一般在入院72h內(nèi)完成。10分1、疾病診斷不完全正確（扣1分）；2、疾病診斷錯(cuò)誤（扣10分）；3、疾病診斷不完整（缺病因或臨床病理或解剖—功能診斷），每

3、缺一項(xiàng)扣1分；4、采用癥狀學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱（扣5分）五、擬診討論病例特點(diǎn)歸納方法正確、內(nèi)容全面；鑒別診斷的病種13個(gè)選擇恰當(dāng)；診斷與鑒別診斷的方法正確（病史——體檢——輔助檢查）。7分1、病例特點(diǎn)歸納方法不正確（扣2分）；不完整（缺一點(diǎn)主要內(nèi)容扣1分，扣完2分止）；2、診斷依據(jù)不充分，缺一項(xiàng)扣1分，扣完2分止；3、鑒別病種選擇不當(dāng)（或缺少）一種扣1分，扣完2分止；4、鑒別診斷方法不當(dāng)，一處扣1分，扣完2分止；首次病程記錄六、診

4、療計(jì)劃診療計(jì)劃完善有針對(duì)性3分1、診療計(jì)劃一項(xiàng)錯(cuò)誤扣1分（扣完2分止）；2、主要診療計(jì)劃或措施缺一項(xiàng)扣1分（扣完2分止）；3、診療措施針對(duì)性不夠扣1分，無(wú)針對(duì)性扣2分?！疤讲樗?jiàn)”記錄全面；“手術(shù)步驟”記錄具體、正確。2、術(shù)中探查記錄過(guò)于簡(jiǎn)單或探查程序有錯(cuò)誤或遺漏每出現(xiàn)一項(xiàng)扣1分（扣完3分止）；3、手術(shù)處理主要步驟記錄過(guò)于簡(jiǎn)單或有遺漏或錯(cuò)誤每出現(xiàn)一項(xiàng)扣2分（扣完4分止）；4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表或手術(shù)安全核查表缺一份（扣2分）；表中內(nèi)容每缺一

5、項(xiàng)扣0.5分。十二、麻醉醫(yī)生訪視記錄實(shí)施麻醉的醫(yī)生應(yīng)手術(shù)前、后及時(shí)訪視病人，進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分1、缺術(shù)前或術(shù)后訪視記錄扣3分；兩項(xiàng)記錄均缺扣5分；2、訪視記錄單的填寫缺一項(xiàng)扣0.5分；3、術(shù)前訪視缺ASA分級(jí)扣2分，分級(jí)不正確扣2分?？傮w評(píng)價(jià)：注：1、該評(píng)分表宜用于住院時(shí)間不少于7天且有科間會(huì)診的病歷；外科病歷還必須為經(jīng)手術(shù)治療的病例。2、每項(xiàng)扣分不超過(guò)該項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)分；3、會(huì)診記錄查科間會(huì)診記錄，若有多次科間會(huì)診記錄，查其中第一次會(huì)診記