中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)的精髓)

1、解　　讀中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標(biāo)準(zhǔn),湖南省中醫(yī)藥管理局,1、遵循國家相關(guān)法規(guī)。2、嚴(yán)格醫(yī)療文書。3、力求簡明。,一、《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》遵循的原則,湖南省中醫(yī)藥管理局,1、第一本中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標(biāo)準(zhǔn)。2、增添了與病歷書寫相關(guān)的法規(guī)性文件。,二、《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》的主要特點,湖南省中醫(yī)藥管理局,3、章節(jié)更流暢。4、突出中醫(yī)特色。,湖南省中醫(yī)藥管理局,1、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》主要內(nèi)容　　　新版的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》繼承了舊版

2、規(guī)范的絕大部分內(nèi)容。也結(jié)合了中醫(yī)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨新形勢和新特點。,三、《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》的主要內(nèi)容,湖南省中醫(yī)藥管理局,第一：　　　增加了時間、日期書寫規(guī)范，新版第九條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第二：　　　新規(guī)范對門（急）診記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門

3、（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第三：　　　增加了計算機(jī)打印病歷的規(guī)范，新版第四條規(guī)定，計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第四章用專章規(guī)定打印病歷內(nèi)容及要求，打印病歷應(yīng)當(dāng)及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第四：　　　新版對住院病歷書寫內(nèi)容及要求更加詳細(xì)、嚴(yán)格、規(guī)范，第三章第十九條對住院記錄有具體的要求，從11個

4、方面予以詳細(xì)闡述。,湖南省中醫(yī)藥管理局,現(xiàn)病史：,①　發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。②　主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。③　伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④　發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和

5、手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。⑤　發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。,湖南省中醫(yī)藥管理局,個人史：,記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,湖南省中醫(yī)藥管理局,婚育史、月經(jīng)史：,婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間

6、（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,湖南省中醫(yī)藥管理局,家族史：,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,湖南省中醫(yī)藥管理局,中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,輔助檢查如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。第二十三條病程記錄中的首次病情記錄、會診記錄的書寫都作了具體的要求。,湖南省中醫(yī)藥管理局

7、,第五：　　　增加了病情記錄規(guī)范四項內(nèi)容，有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄?！〉诹骸　　≡黾恿瞬∏楦嬷?guī)范三項內(nèi)容：麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書。上述新增加的規(guī)范事實上在實踐中早已實施。只不過新版規(guī)定對其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。,湖南省中醫(yī)藥管理局,新版對原版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)特別引起重視。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第一：　　　刪除了“住院志”的表述，新版中沒有

8、了住院志的表述，取得代之以“住院記錄”。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第二：　　　要求手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字。新版第二十三條（十一）規(guī)定，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對患者進(jìn)行面對面的接觸，這是針對許多專家術(shù)前不看患者直接上手術(shù)臺規(guī)定的?！　　⌒掳娴诙臈l將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者

9、手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，自己也必須參與。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第三：　　知情同意書患者不僅簽字還要簽意見?！　　⌒掳娴诙臈l規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第二十五條——麻醉同意書和第二十六條——輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第二十七條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書?！　　⊥ㄟ^比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見

10、，應(yīng)該說新版更重視患者參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第四：　　　新版“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。舊版“為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第五：　　對急診病歷書寫提出了具體要求

11、。,新版第十六條規(guī)定急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等

12、。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。）,湖南省中醫(yī)藥管理局,第六：　　　對病情記錄作出了具體要求。,這是病歷書寫的核心部分。新版第二十三條從23個方面用大篇幅做了詳細(xì)規(guī)定。和舊版相比在15個方面有修改。,湖南省中醫(yī)藥管理局,一是明確規(guī)定中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,湖南省中醫(yī)藥管理局,二是首次病情記錄的三個內(nèi)容具體化：,①　病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽

13、性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。②　擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。③　診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,三是日常病程記錄時間段縮至3個，取消了病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄的規(guī)

14、定。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名?！∫笕粘２〕逃涗洃?yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,四是疑難病例討論記錄要有主持人小結(jié)意見?！∥迨菍尵扔涗洉r間作出明確規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。,湖南省中醫(yī)藥管理局,六是新增創(chuàng)診療操作記錄明確規(guī)定。在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔

15、穿刺等)，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,湖南省中醫(yī)藥管理局,七是規(guī)定會診記錄應(yīng)另頁書寫，常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況?！“耸切g(shù)前小結(jié)要記錄

16、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況、術(shù)前討論要有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。,湖南省中醫(yī)藥管理局,九是新增麻醉術(shù)前訪視，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估，并予以記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十是新增了手術(shù)安全核查記

17、錄。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十一是規(guī)定要書寫麻醉術(shù)后訪視記錄。麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視、記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年

18、齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十二是手術(shù)同意書需患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名?！∈切略雎樽硗鈺Ｂ樽砬?麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況

19、，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十四是新增輸血治療知情同意書。輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十五是

20、新增病危（重）通知書?；颊卟∏槲?、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,湖南省中醫(yī)藥管理局,２、《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》主要內(nèi)容,第一：　　　新增了與病歷書寫相關(guān)的法規(guī)性文件。既方便大家學(xué)習(xí)，更重要的是提示大家要遵循法規(guī)性文件，病歷書寫要規(guī)范。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第二：　　　新增了病

21、歷書寫記錄示例。所有書寫記錄均附有示例：入院記錄、首次病程記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論等等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第三：　　　新增了住院醫(yī)患談話記錄及示例。要求在患者住院２４小時內(nèi)完成。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第四：　　　新增了病例分型。根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合的要求，住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時的診斷和病情將病歷分為A、B、C、D四型（單純普通

22、型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型），C、D型病例必須有鑒別診斷。對病歷分型更改有明確規(guī)定。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第五：　　　新增了部分?？票砀袷讲v示例。如肛腸科、眼科、骨傷科、產(chǎn)科等?？瓶蓪嵭斜砀袷讲v，各醫(yī)院其他專科適宜半表格、表格式病歷書寫的，可報省局醫(yī)政處審批后實施。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第六：　　刪減了部分內(nèi)容。入院記錄及首次病程記錄中，中醫(yī)診斷只寫主要疾病診斷即可，如果西醫(yī)診斷過多，不用完全與西醫(yī)診斷相對應(yīng)，以4

23、個以內(nèi)為宜，中醫(yī)癥候診斷針對主要疾病書寫，其他次要診斷可以不寫癥候診斷。在階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄等相關(guān)醫(yī)療文書重復(fù)的內(nèi)容，予以簡化，重點書寫目前情況、目前診斷、下一步診療計劃（或診療建議）及轉(zhuǎn)科理由等內(nèi)容。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第七：　　　附錄了衛(wèi)生部《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，方便帶教老師和實習(xí)同學(xué)遵循。,湖南省中醫(yī)藥管理局,１、經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育；２、健全病歷質(zhì)量管理制度；３、充分發(fā)揮