出現(xiàn)液-液平面的肌骨系統(tǒng)病變

1、病例一,患者：男 年齡：11歲病史摘要：無,,,液液平面,,多個液液平面,病例二,患者：男 年齡：18歲病史摘要：腰部疼痛,,L1椎體左側多個液液平面,,,,,,Case 3. Aneurysmal bone cyst. Axial TSE T2-weighted image shows large multilocular cystic lesion with multiple fluid-fluid leve

2、ls (arrow), occupying more than one half of the lesion.,,,Case 4. Fibrous dysplasia.Sagittal TSE T2-weighted image shows inhomogeneous andoverall low signal intensity of the bone marrow. A fluid-fluid level (arrow) in

3、a large, single cavity can be seen.,Case 5. simple bone cyst. Axial TSE T2-weighted image shows a cystic aspect of the lesion with a single fluid-fluid level (arrow). The dependent fluid layer is slightly hyperintense co

4、mpared to muscle, and, relative to the inferior layer, the superior layer is hyperintense, suggesting serous fluid,股外側肌,臀大肌,短收肌,Case 6. Intramuscular cavernous hemangioma. Axial FS TSE T2- weighted image. Multilocular le

5、sion, hyperintense to muscle, within the medial head of the quadriceps muscle. Multiple fluid-fluid levels (arrows) occupying more than one half of the lesion can be seen. The dependent fluid layer is slightly hyperinten

6、se compared to muscle, and, relative to the inferior layer, the superior layer is hyperintense, suggesting serous fluid,Case 7 .13-year-old boy, histological diagnosis of ABC. Axial T2W MR image showing that the entirel

7、esion contains FFLs, with no solid component,,,,出現(xiàn)液-液平面的肌骨系統(tǒng)病變,文獻報道統(tǒng)計，11.2%的骨病變中可出現(xiàn)液-液平面液-液平面是由于含不同密度成分的液體在一定空間內(nèi)集聚并靜置后出現(xiàn)分層，當進行與液面相垂直的斷層掃描后所形成的影像例如，將血液靜置，血液中的細胞成分將逐漸沉淀下來構成液-液平面的下層，而低密度的血漿則構成液-液平面的上層。在CT圖像上，各層CT值的不同表明了

8、各層在密度上的差異。而在MRI上，各層間在信號上的差異造成了液-液平面的出現(xiàn),,液-液平面是一個有用的征像，因為它有助于我們進行鑒別診斷 .在發(fā)現(xiàn)液-液平面的同時，還需要我們緊密結合臨床病史，這樣才能更有效地進行病變間的鑒別。液-液平面可見于多種肌骨系統(tǒng)病變。因此，認識到哪些肌骨系統(tǒng)病變可以出現(xiàn)液-液平面，以及這些病變典型的、特征性的表現(xiàn)是十分重要的,Ⅰ骨病變 Ⅱ軟組織病變 Ⅲ 小結,Ⅰ骨病變,動脈瘤樣骨囊腫（aneurysma

9、l bone cyst）單純性骨囊腫（simple bone cyst） 骨纖維結構不良（fibrous dysplasia）骨內(nèi)脂肪瘤 （liparomphalus of bone）軟骨母細胞瘤 （chondroblastoma）,動脈瘤樣骨囊腫,動脈瘤樣骨囊腫（ABC）是以多房狀薄壁分隔、血性液體充盈多房房腔為特點的膨脹性骨病變。創(chuàng)傷被認為是引發(fā)該病的原因之一，71%有外傷史。ABC可發(fā)病于原骨折部位。血液動力學的變化，

10、包括靜脈回流受阻或動靜脈瘺的形成也可能引發(fā)了ABC。三分之一以上的病例中，ABC是伴發(fā)于其他骨病變，如軟骨母細胞瘤、非骨化性纖維瘤、骨巨細胞瘤、骨纖維結構不良、單純性骨囊腫、血管內(nèi)皮瘤、毛細血管擴張型骨肉瘤或軟骨肉瘤。80%的ABC的發(fā)病年齡在5-20歲間，女性略多于男性？ABC最多見于長管狀骨的干骺端，也可見于脊椎骨附件。,臨床癥狀 疼痛和腫脹，常可發(fā)生病理性骨折。病變也可能逐漸消退，但很罕見 治療 包括括除術、冷凍

11、破壞術和植骨術，術后復發(fā)率為10-20%。好發(fā)部位 16%的ABC位于骨表面：一組病例報道顯示，11例（48%）呈骨膜下型，8例（35%）呈骨皮質(zhì)型，4例（17%）呈混合型。位于骨表面的ABC多見于女性，好發(fā)于前臂骨、脛骨和股骨。骨膜下型ABC的影像學表現(xiàn)及其引發(fā)的鄰近軟組織水腫可逐漸進展變重，臨床上很像血管擴張型骨肉瘤,影像學表現(xiàn),偏心性破壞性骨病變，常伴骨性分隔。病變處骨皮質(zhì)膨脹，甚者可呈氣球樣，病變內(nèi)緣常是完整的。M

12、RI：ABC常呈薄而完整的低信號邊緣，病灶內(nèi)信號不均勻，房腔之間在信號上可存在顯著差異。CT：有一組病例報道顯示25例ABC中有21例（85%）可見液-液平面，其中17例出現(xiàn)多個液-液平面。液-液平面是ABC發(fā)展到中期或晚期階段的典型表現(xiàn)。液-液平面的出現(xiàn)對ABC的診斷具有重要的意義，其敏感性為87.5%、特異性為99.7%、陰性預測值為99.7%、陽性預測值為87.5%、準確性為99.4%。,病例八 M 21Y,A-矢狀位

13、加脂抑制T2WI可見多房狀占位病灶，箭頭所示處見液-液平面。B-脛腓骨側位X光片示病變位于脛骨后方骨皮質(zhì)內(nèi),,邊緣薄而光整的低信號,多個液液平面,單純性骨囊腫,單純性或單囊性骨囊腫為完全含液體性病變，可繼發(fā)于淋巴或靜脈回流障礙。病變內(nèi)表面覆以間皮細胞，常發(fā)生于長管骨鄰近骺板的干骺端。 80%的病變發(fā)生于20歲以下，尤以4~10歲兒童多見。男女發(fā)生比例為3:1。肱骨和股骨最為常見：其中肱骨近端占60%，股骨近端占25%。發(fā)生于20歲以上

14、者，可見于髂骨和跟骨。單純性骨囊腫除非發(fā)生病理性骨折，否則極少出現(xiàn)臨床癥狀 。其治療包括括除植骨術及向病灶內(nèi)注射激素。其術后復發(fā)率可達40%以上。,影像學表現(xiàn),X線、CT 呈圓形、卵圓形，長軸與骨的長軸一致，多為單房、呈中心性生長，伴光整銳利硬化邊，相鄰骨皮質(zhì)輕度變薄，并可見一短的移行帶。骨囊腫周圍無骨膜反應，但發(fā)生病理性骨折時，可有骨膜反應。20%的病例可因病理性骨折而見到“骨片陷落征”。增強掃描囊內(nèi)無強化。MRI 邊界清晰

15、，T1WI呈中低信號，T2WI呈高信號，由于囊液成分的不同如出血或蛋白沉積等使得信號變化，可出現(xiàn)液-液平面。據(jù)報道，單純性骨囊腫（SBC）可見到液-液平面，這可能與病理性骨折有關。,病例九 9Y M肱骨近端單純性骨囊腫,A-右肩關節(jié)外旋正位片示肱骨上段髓腔內(nèi)多房狀骨質(zhì)破壞透光區(qū)。黑箭所示處為病理性骨折。箭頭所示處為骨痂形成。B-軸位T2WI示病灶內(nèi)多個液-液平面,骨纖維結構不良,骨纖維結構不良為成骨性間葉組織發(fā)育異常，是成骨細胞

16、不能正常分化成熟的結果。此時，正常的骨髓組織被纖維骨組織所取代。多數(shù)病例發(fā)生于2-30歲。骨纖維結構不良占到活檢的原發(fā)骨腫瘤/腫瘤樣病變的1%。70-80%的骨纖維結構不良為單骨型且無臨床癥狀。其最常見于股骨，其次為脛骨、顱骨和肋骨 70%的多骨，2-3%的多骨型骨纖維結構不良伴發(fā)有內(nèi)分泌疾病型骨纖維結構不良見于10歲以前，常發(fā)生跛行、疼痛、骨折或畸形。其中有50%以上的病例可見皮膚牛奶咖啡斑，且有一側身體受累更廣泛的傾向。,此外，

17、2-3%的多骨型骨纖維結構不良伴發(fā)有內(nèi)分泌疾病。McCune Albright綜合征即指骨纖維結構不良伴女性青春期性早熟和皮膚色素沉著。其他可能伴發(fā)的內(nèi)分泌疾病包括甲狀腺機能亢進、甲狀旁腺機能亢進、肢端肥大癥、糖尿病和柯興氏綜合征。假如在發(fā)生骨病變的同時又出現(xiàn)軟組織粘液瘤，則稱之為Mazabraud綜合征。,影像學表現(xiàn),為波浪狀邊緣的骨透亮區(qū)，骨干髓腔呈毛玻璃狀密度。病變常界限清楚并可見硬化緣?？梢蚬悄し磻识喾指魻睢３０l(fā)生骨骼畸

18、形，并伴發(fā)骨折、骨彎曲和生長障礙 發(fā)生于顱骨時，顱底骨常發(fā)生顯著骨硬化，可引發(fā)顱神經(jīng)受壓癥狀。顱蓋骨膨脹性病變時以顱外板受累為主。已有近50例的惡變病例報道，其最常惡變?yōu)楣侨饬龊屠w維肉瘤。 診斷惡變的關鍵是發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞及軟組織腫塊。液-液平面曾報道見于囊性骨纖維結構不良。,病例十 26Y M 多骨型囊狀骨纖,A-冠狀位T1WI示雙側股骨頸和粗隆部見髓內(nèi)異常信號。B-左股骨軸位T2WI可見液-液平面。,骨內(nèi)脂肪瘤,骨內(nèi)脂

19、肪瘤較為罕見，男女發(fā)病率相同。多見于30-60歲。好發(fā)于腓骨、股骨、脛骨的干骺端和跟骨。多發(fā)性病變更為罕見。臨床上可出現(xiàn)局部疼痛和不同程度的軟組織腫脹 其治療措施為括除術加植骨術。術后復發(fā)罕見。,影像學表現(xiàn),影像表現(xiàn)為繞以硬化緣的境界清楚的骨破壞區(qū)，可呈輕度膨脹改變。無骨皮質(zhì)破壞或骨膜反應。病灶內(nèi)可見骨嵴和中央骨化核。MRI上病變呈脂肪信號。盡管骨內(nèi)脂肪瘤可發(fā)生脂肪壞死囊變，但液-液平面仍很罕見 。,病例十一 28Y M 跟

20、骨骨內(nèi)脂肪瘤,A-軸位壓脂T2WI示跟骨內(nèi)出現(xiàn)液-液平面的多房狀囊性病灶。B-踝關節(jié)矢狀位T1WI示病變呈脂肪信號，中央部可見囊變區(qū),,,軟骨母細胞瘤,軟骨母細胞瘤是少見的良性實質(zhì)性的軟骨來源腫瘤。占到所有骨腫瘤的1-2%。90%的軟骨母細胞瘤發(fā)生于5-25歲間，男女發(fā)病率之比為2:1。好發(fā)于長管骨的骨骺或隆突處，其中25-50%的病例可擴展至干骺端。股骨的近端與遠端為最常見部位，其次是脛骨的近端和肱骨的近端，以及手足骨 13%的軟

21、骨母細胞瘤見于足骨。其中多數(shù)（81%）為男性，且發(fā)病年齡偏大，其平均發(fā)病年齡為26歲，而長管骨軟骨母細胞瘤的平均發(fā)病年齡為17歲。發(fā)生于足骨的軟骨母細胞瘤最常見于距骨和跟骨的繼發(fā)骨化中心及跟骨的骨突處,一項研究顯示有57%的軟骨母細胞瘤的大體病理標本可見囊變。而能在影像上呈現(xiàn)液-液平面的軟骨母細胞瘤僅占所有病例的21%。 在其研究的一組跟骨病例中，除1例外，所有的跟骨軟骨母細胞瘤都發(fā)生于跟骨的跟距關節(jié)面且鄰近跟骨后部骨皮質(zhì)處。而且，

22、所有的跟骨軟骨母細胞瘤都可見硬化緣。偶爾還可見病灶內(nèi)鈣化和分隔 軟骨母細胞瘤的臨床癥狀常為局部疼痛、腫脹和無力。有時病變很象滑膜皺襞。30%以上的病例可伴有灶周滲出水腫。治療后有5-10%的病例可出現(xiàn)局部復發(fā),影像學表現(xiàn),軟骨母細胞瘤呈地圖樣骨質(zhì)破壞區(qū)，通常呈偏心性，但罕有膨脹性改變 30-50%的病例可見軟骨基質(zhì)鈣化。軟骨母細胞瘤也可見骨膜反應 MRI上，病變呈T1WI低信號，T2WI混雜信號,病例十二 25Y M 跟

23、骨軟骨母細胞瘤,A-跟骨軸位示跟骨后半部分內(nèi)多房狀骨破壞透光區(qū)；B-軸位壓脂T2WI示跟骨內(nèi)一較大分葉狀囊性灶，伴有液-液平面和骨硬化緣,,,Ⅱ軟組織病變,血腫Morel-Lavallee病肌間血管瘤動靜脈畸形關節(jié)周圍鈣質(zhì)沉著軟組織平滑肌瘤透明細胞汗腺腺瘤,血腫,血腫源于某些類型的創(chuàng)傷，可導致軟組織腫塊的形成，常與軟組織腫瘤出血相混淆。血腫的影像學表現(xiàn)依賴于其構成成分，即是單純的血清液還是混雜有正鐵血紅蛋白。其MR表現(xiàn)涉及

24、到血腫的演變進程。在超急性期，病變在T1WI和T2WI上均呈高信號；在亞急性期及以后，病變內(nèi)可見到“同心環(huán)征”，這是由外周高信號及中心低信號區(qū)所構成。血腫可以擴大，可以邊緣不規(guī)則，信號不均勻，可以發(fā)生于沒有明確外傷史的患者。當血腫在T1WI上出現(xiàn)液-液平面時，其上層相對于下層可以是低、等或高信號,病例十三 58Y F,右側臂大肌內(nèi)可見伴液-液平面形成的血腫,肌間血管瘤,作為最常見的軟組織腫瘤之一，肌間血管瘤這一良性血管性病變可以

25、含有非血管成分，如脂肪、纖維和粘液樣組織、平滑肌、血栓甚至骨質(zhì)組織。30%的病例可見靜脈石，最多見于海綿狀血管瘤。據(jù)統(tǒng)計，肌間血管瘤在所有良性血管性腫瘤中所占的比率尚不足1%肌間血管瘤在MRI上呈分葉狀、分隔狀，增強后顯著強化。在T2WI上，可見病灶內(nèi)的低信號纖維分隔，以及蜿蜒走行的高信號血管影。病灶中央的低信號點狀影可以是橫切的間隔、玻璃樣變或栓塞了的血管、平滑肌成分、血管流空或鈣化。也可以見到液-液平面,病例十四 32Y F

26、 大腿肌間血管瘤,A-軸位壓脂T2WI可見一復雜囊性腫塊，其內(nèi)有液-液平面。B-冠狀位壓脂T1WI增強示腫塊內(nèi)多條強化的血管影。,動靜脈畸形,動靜脈畸形是動靜脈之間發(fā)生了異常的直接溝通。動靜脈畸形可以是先天性的，出現(xiàn)于生后幾年內(nèi)；也可以繼發(fā)于創(chuàng)傷。其MRI表現(xiàn)包括肌肉萎縮、皮下脂肪浸潤，以及由靜脈石或血管流空而形成的灶性低信號。液-液平面較為罕見 。,病例十五 36Y F 大腿動靜脈畸形,,A-軸位壓脂T2WI示一復雜囊性腫塊

27、，其內(nèi)出現(xiàn)液-液平面。B-冠狀位壓脂T1WI增強示腫塊內(nèi)多條強化的血管影。C-圖B的前一層面，可見引流靜脈,關節(jié)周圍鈣質(zhì)沉著,發(fā)生于關節(jié)周圍軟組織的轉移性鈣鹽沉著可見于血液透析病人。髖關節(jié)及臀部肌肉組織是好發(fā)部位。鈣質(zhì)沉著處出現(xiàn)液-液平面是由于液體懸置而致。以CT顯示最佳。血透病人的影像學表現(xiàn)還包括軟骨下、骨膜下或韌帶下骨吸收，骨質(zhì)疏松和棕色瘤,病例十六 64Y F,A-平片示髖關節(jié)周圍軟組織及臂肌內(nèi)鈣質(zhì)沉著；B-軸位CT示鈣質(zhì)沉

28、著處見有多個液-液平面,,軟組織平滑肌瘤,平滑肌瘤是起源于平滑肌組織的良性腫瘤，最常見于子宮和胃腸道，也可見于卵巢、膀胱或肺。發(fā)生于胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)之外的軟組織平滑肌瘤很罕見。平滑肌瘤可以單發(fā)也可多發(fā)，可發(fā)生壞死和鈣化。影像學上，其鈣化可如同發(fā)生于子宮平滑肌瘤那樣的桑葚狀，或呈斑點斑片狀。液-液平面則較為罕見。,病例十七 27Y M 軟組織平滑肌瘤,A-軸位壓脂T2WI示左側下頸部軟組織腫塊，其內(nèi)可見液-液平面,Ⅲ 小結,雖

29、然液-液平面是一種非特異性的征像，但通過它的出現(xiàn)并結合臨床病史和其他影像學表現(xiàn)，可有助于縮小鑒別診斷范圍。與軟組織病變相比，骨病變中的液-液平面更多見。最常出現(xiàn)液-液平面的骨病變是ABC和毛細血管擴張型骨肉瘤。當合并骨的破壞和軟組織腫塊時有利于毛細血管擴張型骨肉瘤的診斷。最常出現(xiàn)液-液平面的軟組織病變是血腫、血管瘤、囊變的滑膜肉瘤和纖維肉瘤。,,最后，特別重要的一點是：當看到液-液平面時，影像科醫(yī)生要能夠結合影像學表現(xiàn)及臨床病史明確

30、診斷或除外惡性,伴液-液平面的骨破壞病變,參考文獻,2006 J Comput Assist Tomogr May-Jun2. P. O’Donnell，A. Saifuddin. The prevalence and diagnostic significance of fluid-fluid levels in focal lesions of bone. Skeletal Radiol (2004) 33:330–3363.