[醫(yī)學(xué)資料] 靜脈炎的評(píng)估與處理2012-7-18

1、內(nèi)科 楊嫚,靜脈炎的評(píng)估與處理,,,,,,,教學(xué)目標(biāo),護(hù)士能夠掌握評(píng)估靜脈炎的方法護(hù)士能夠處理臨床發(fā)生的靜脈炎,主要內(nèi)容,1. 定義,2. 臨床表現(xiàn),3. 靜脈炎的分類(lèi)及病理,4. 靜脈炎的評(píng)估及分級(jí),5. 靜脈炎的預(yù)防及處理,靜脈炎定義,由于血管內(nèi)壁受到不同因素的刺激，使血管壁發(fā)炎，靜脈局部疼痛、紅腫、水腫，重者局部靜脈條索狀、甚至出現(xiàn)硬結(jié)的炎性改變。 靜脈壁內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。,,臨床表現(xiàn),病人主訴注

2、射部位有燒痛、緊繃發(fā)脹，隨著注射部位的血管會(huì)產(chǎn)生索狀的紅線(xiàn)，觸診有時(shí)會(huì)有發(fā)硬、發(fā)熱的感覺(jué)。輸液流速可能不變、減慢、或停止，其取決于血栓形成與否，與造成阻塞的狀況。,,靜脈炎的分類(lèi),靜脈炎的機(jī)制,,化學(xué)性靜脈炎藥物的PH值藥物的滲透壓藥物自身的毒性作用：抗生素、化療藥物、注射用七葉皂苷納（Esc-Na）藥物濃度  靜脈輸液的速度靜脈輸液的時(shí)間靜脈輸液的溫度,有兩種不同的說(shuō)法：國(guó)外研究，速度越快，靜脈炎發(fā)

3、生率越低；另一說(shuō)法，速度越慢靜脈炎發(fā)生率越低,持續(xù)性輸液與間斷性輸液相比，更易引起靜脈炎的發(fā)生；在間斷性輸液的同時(shí)，應(yīng)盡量減少輸液次數(shù),以25—35℃為宜，溫度過(guò)高會(huì)引起血管內(nèi)膜及血細(xì)胞的變性，過(guò)低會(huì)引起血管痙攣,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn) PH 4.5 －100%的靜脈引起嚴(yán)重的靜脈炎PH 5.9 －50%的靜脈發(fā)生輕度到中度靜脈炎PH 6.3 －20%的靜脈血管發(fā)生輕度靜脈炎PH 6.5 －沒(méi)有血管發(fā)生改變?nèi)梭w試驗(yàn)PH7.0－7.4的

4、中性溶液發(fā)生靜脈炎的可能性最小,藥物的刺激——PH值,一些藥物的PH值,葡萄糖,20%甘露醇,5%碳酸氫鈉,,多巴胺,可達(dá)龍,,人群研究滲透壓低于450 mOsm/L，發(fā)生輸液性靜脈炎的危險(xiǎn)度低滲透壓在450-600mOsm/L之間，屬于中危險(xiǎn)度 滲透壓在600mOsm/L以上，屬于高危險(xiǎn)度,稀釋越多=滲透壓越低，靜脈炎的發(fā)生率越低 血漿滲透壓正常值280-320mOsm/L,藥物的刺激——滲透壓,一些藥物的滲

5、透壓,,表阿霉素滲漏,靜脈炎的機(jī)制,,機(jī)械性靜脈炎反復(fù)多次穿刺選用的導(dǎo)管管徑太粗  硅膠管在血管內(nèi)留置時(shí)間太長(zhǎng)穿刺部位太靠近關(guān)節(jié)處,靜脈炎的機(jī)制,留置針 皮膚微生物定植置管場(chǎng)所 手術(shù)室低于急診科室,CVC 導(dǎo)管頭污染,感染性靜脈炎,CDC 指南,導(dǎo)管留置時(shí)間 外周靜脈留置針：3－4天更換一次 經(jīng)外周動(dòng)脈留置針：不應(yīng)超過(guò)5天 漂浮導(dǎo)管：不應(yīng)超過(guò)7天 中心靜脈導(dǎo)管：出現(xiàn)癥

6、狀后更換,2010年循證結(jié)果：出現(xiàn)臨床指征后再更換外周靜脈導(dǎo)管,Webster J,et al. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;3:CD007798.,靜脈炎的機(jī)制,血栓性靜脈炎,四種類(lèi)型的血栓阻塞,,纖維末

7、端纖維鞘附壁血栓腔內(nèi)血栓,靜脈炎的機(jī)制,一個(gè)纖維鞘能引起液體反流至皮下,,靜脈炎的評(píng)估及分級(jí),美國(guó)靜脈炎護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者人群、治療類(lèi)型、裝置類(lèi)型和危險(xiǎn)因素，常規(guī)對(duì)所有血管通路裝置是否存在靜脈炎的癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估。它包括疼痛、觸痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬化、化膿或者可觸及靜脈。在臨床醫(yī)生和研究人員的報(bào)道中，靜脈炎表現(xiàn)出的癥狀和體征嚴(yán)重程度不同。,如果發(fā)生靜脈炎，護(hù)士應(yīng)該：應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的量表評(píng)估血管通路裝置是

8、否存在發(fā)生靜脈炎的癥狀和體征。確定是否存在導(dǎo)致發(fā)生靜脈炎的病因：化學(xué)的、機(jī)械的、細(xì)菌的或者輸液后的，同時(shí)對(duì)經(jīng)中心和外周插入的中心導(dǎo)管采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，拔除外周短導(dǎo)管。評(píng)估及記錄患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)當(dāng)拔除血管通路裝置時(shí)，應(yīng)該考慮和經(jīng)注冊(cè)的獨(dú)立從業(yè)者一起評(píng)估連續(xù)使用或可替代的血管通路裝置的必要性，為了連續(xù)使用或者選擇可替代的血管通路，應(yīng)考慮與經(jīng)注冊(cè)的獨(dú)立從業(yè)者合作。,美國(guó)靜脈炎護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：,靜脈炎的評(píng)估及分級(jí),靜脈炎的評(píng)估及

9、分級(jí),,靜脈炎的處理,預(yù)防大于治療,靜脈炎的預(yù)防,在允許的前提下，充分稀釋輸注的藥液，緩慢滴注輸注任何藥物開(kāi)始速度宜慢注意兩次用藥間隔時(shí)間不少于6小時(shí)對(duì)須快速滴入的高滲液體（如20%甘露醇），輸注前后，靜脈滴注20mL 0.9%氯化鈉注射液，稀釋局部靜脈內(nèi)的殘留液，使?jié)B透壓降低，同時(shí)采取局部熱敷滴注化療性藥物應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，輸入前后應(yīng)用0.9%生理鹽水 500mL引路穿刺和加量沖洗輸入刺激性藥物前，一

10、定要證實(shí)針頭在血管內(nèi)（液體低置看回血）,避免化學(xué)性靜脈炎,正確選擇靜脈穿刺，提高穿刺技術(shù)提倡使用套管針，減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激和損傷避免在同一部位反復(fù)穿刺造成靜脈壁的損傷盡量使用套管針留置選擇粗的血管和尺寸小、長(zhǎng)度最短的穿刺針可以降低靜脈炎的發(fā)生率國(guó)外研究還指出，生物材料輸液導(dǎo)管可有效減少靜脈炎的發(fā)生。與采用聚四氟乙烯材料的導(dǎo)管輸液相比，采用生物材料的導(dǎo)管輸液，靜脈炎的發(fā)生率可從49％降到24％,避免機(jī)械性靜脈炎,實(shí)施輸液時(shí)應(yīng)

11、使用手套關(guān)注袖口污染考慮設(shè)置最大的無(wú)菌屏障（消毒直徑>8厘米）預(yù)防感染使用密閉、隔水、透氣、能吸收、順應(yīng)性好的無(wú)菌透明敷料,避免感染性靜脈炎,靜脈輸液應(yīng)遵循避免選擇患肢和下肢血管的原則應(yīng)嚴(yán)格控制微粒的輸入加藥時(shí)避免反復(fù)穿刺，盡量使用側(cè)孔針頭以減少 橡膠微粒使用精密過(guò)濾輸液器能有效降低靜脈炎的發(fā)生率,避免血栓性靜脈炎,靜脈炎的處理,一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止輸液，抬高肢體，注意休息依情況使用物理和/或

12、藥物進(jìn)行治療避免再度穿刺已發(fā)炎的血管，發(fā)炎血管須等到癥狀完全復(fù)原，恢復(fù)彈性方可使用若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體，需利用無(wú)菌棉棒進(jìn)行；取樣前，避免消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng),靜脈炎的物理療法,冷敷熱敷紅外線(xiàn)照射、微波或紫外線(xiàn)照射治療。,若刺激性藥物發(fā)生滲漏，盡量選用冷敷，冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，促進(jìn)某些藥物局部的滅活作用,若為輸注血管收縮劑（去甲腎上腺素、重酒石酸間羥胺、多巴胺）或甘露醇等藥物時(shí)，可用熱敷促進(jìn)組織吸收，使局

13、部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，縮短藥物在局部的停留的時(shí)間，從而減輕局部淤血。,紅外線(xiàn)照射能使局部組織逐漸升溫，血管擴(kuò)張，血流加速，可降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，松弛肌肉，消除病患處疼痛癥狀；同時(shí)加速代謝過(guò)程，有利于代謝物和病理產(chǎn)物消除，促進(jìn)滲出物的吸收，具有消腫、消炎、鎮(zhèn)痛的作用，使局部血液循環(huán)特別是微循環(huán)得到明顯改善。,靜脈炎的藥物療法,非化療性靜脈炎的藥物療法酒精濕敷硫酸鎂濕敷 康惠爾水膠體敷料治療喜療妥治療中藥外敷,酒

14、精具有消毒防腐的作用，并可擴(kuò)張局部血管，增強(qiáng)血液循環(huán)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。,33%硫酸鎂具有鎮(zhèn)靜和改善毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的痙攣，使細(xì)胞膜通透性發(fā)生變化，穩(wěn)定膜電位，消除黏膜水腫,其主要成分是粘性材料和水膠體(羧基纖維素鈉)以及人造彈性體等，起到局部潤(rùn)滑和隔離作用，削弱成纖維細(xì)胞的活性，保持敷料下皮膚干燥，減少菌落生長(zhǎng),其主要活性物質(zhì)成分是多磺酸基粘多糖，與體內(nèi)固有的肝素相似，具有延長(zhǎng)凝血時(shí)間、較強(qiáng)的抗凝血和抗血栓的作用，能制止透明質(zhì)酸酶

15、的擴(kuò)散，促進(jìn)局部血液流動(dòng)，加快水腫的吸收,中醫(yī)治療靜脈炎主要是以清濕熱、活血化瘀、消炎止痛為主。有報(bào)告的中藥如：酒調(diào)云南白藥、新鮮蘆薈外敷、馬鈴薯外敷、濕潤(rùn)燒傷膏、金黃膏等。,,喜遼妥藥膏,康惠爾敷貼,靜脈炎的藥物療法,化療性靜脈炎的藥物療法立即停止化療保留針頭(不拔出針頭)，患者制動(dòng)，接注射器抽出殘留在針頭輸液管中的藥物或是滲漏到皮下的藥物根據(jù)外滲部位大小，應(yīng)用拮抗藥物局部多點(diǎn)封閉，可用利多卡因160mg+生理鹽水2ml沿外滲

16、部邊緣做局部封閉，范圍應(yīng)超過(guò)滲漏部位3 cm避免外滲部位受壓，抬高患肢，冷敷24 h其后再選用合適的上述物理或藥物進(jìn)行外敷,回顧,靜脈炎定義靜脈炎臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、條索狀紅線(xiàn)、 發(fā)硬、發(fā)熱靜脈炎分類(lèi)： 化學(xué)性靜脈炎：與藥物PH值、滲透壓、自身毒性、 藥物濃度、輸液速度、時(shí)間、溫度

17、 機(jī)械性靜脈炎 感染性靜脈炎 血栓性靜脈炎,回顧,靜脈炎評(píng)估與分級(jí)： 靜脈炎護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 靜脈炎分級(jí)靜脈炎的預(yù)防靜脈炎的處理： 物理療法 藥物療法,小結(jié),重在預(yù)防采取有效地預(yù)防措施積極采取有效措施早發(fā)現(xiàn)、早治愈， 減輕患者痛苦