護航血糖管理保障患者安全mn-0502剖析

1、護航血糖管理 保障患者安全 2013年5月25日,,院內血糖管理重要性和現(xiàn)狀,,胰島素強化治療與安全護理,,住院患者的血糖護理管理,住院患者的血糖狀況,住院患者中，糖尿病患病率約為15%院內高血糖患者比例高達38%心血管病住院患者中，近1/4伴有糖尿病ICU病房中的高血糖患者占29%-100%,廣東省糖尿病防治研究中心，廣東省醫(yī)學會糖尿病學分會.廣

2、東省住院病人糖尿病調查.中華醫(yī)學雜志，2006，86（12），815-818.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.劉軍，趙冬，劉群.中國31個省市自治區(qū)急性冠脈綜合征住院患者糖尿病患病現(xiàn)況分析. 中華流行病學雜志 ，2008，29（6）.,院內血糖診斷,高血糖：任意一次血糖檢測>11.0mmol/L,或空腹血糖>7.0mmol/L

3、應激性高血糖：無糖尿病病史，且HbA1c<6.5低血糖：血糖<3.9mmol/L嚴重低血糖：血糖<3.9mmol/L,院內高血糖的危害,高血糖誘發(fā)氧化應激反應，影響免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經系統(tǒng)功能高血糖延長凝血時間，推遲傷口愈合，加重炎癥反應，破壞內皮細胞功能高血糖毒性對重癥、圍手術期、心肌梗塞、缺血性腦卒中等患者更加危險長期血糖高于10mmol/L顯著增加并發(fā)癥風險,Moghissi ES. Addr

4、essing hyperglycemia from hospital admission to discharge. CMRO. 2010. 26(3): 589-598.,ICU內應激性高血糖（SHG）發(fā)生率高于普通病房,Non-critically ill medical/surgical: 33-38%1,2Intensive care units (ICU): 29% - 100%3Episodes of glucose

5、>110 mg/dL: 100%Episodes of glucose >200 mg/dL: 31%Mean glucose >145 mg/dL: 39%,Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-982Levetan CS et al. Diabetes Care 1998;21:246-249.Krinsley JS. Mayo C

6、lin Proc 2003;78:1471-1478.Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-3009.,甲狀腺素?兒茶酚胺?胰島素?胰高血糖素?,應激,代謝亢進,,胰島素受體減少導致胰島素不敏感而非胰島素絕對量或相對量減少,SHG的發(fā)生機理,Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemi

7、a .,糖生成? 速度: 5mg/kg/min (正常時2mg/kg/min) 糖利用? 速度受限，2-3mg/kg/min (即10%GS 150ml/h) 無效循環(huán): 2-3倍于正常 血糖濃度增加，即應激性高血糖（SHG）,SHG的特點,,應激性高血糖,細胞內氧化作用↑,自由基與過氧化物產生↑,誘導單核細胞炎癥因子表達,細胞因子釋放↑

8、,損傷中性粒細胞與巨噬細胞的殺傷能力及補體功能,應激性高血糖對機體的影響,,,,,,入院血糖水平與院內死亡率的關系,加拿大埃德蒙頓6家醫(yī)院對2000年－2002年2952例肺炎住院患者的病例回顧發(fā)現(xiàn)：入院時患者的隨機血糖水平與院內死亡率和1年內死亡風險呈現(xiàn)J型曲線關系高血糖和低血糖均是院內血糖護理重點,Gamble JM. Admission hypoglycemia and increased mortality in patie

9、nts hospitalized with pneumonia. Amer J of Med. 2010, 123(6): 556 e11-16.,,4,,重癥患者的院內死亡率和平均血糖水平,死亡率(%),平均血糖水平 (mg/dL),Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in St

10、amford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471–1478.,高血糖是住院患者中未確診為糖尿病患者中死亡率的一個獨立指示劑,Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.,住院患者的死亡率(%),新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者,有糖尿病史的患者,血糖正常的患者,,P &

11、lt; 0.01,,P < 0.01,入院低血糖的危害,入院時血糖水平偏低的原因為：嚴重的系統(tǒng)性疾病、營養(yǎng)不良、藥物（OHA或胰島素）等；入院時低血糖發(fā)生率雖不高（2%-6%），但與住院患者的短期并發(fā)癥和死亡率密切相關肺炎患者入院時血糖低于4mmol/L預示院內、30天及1年內死亡率增高,Gamble JM. Admission hypoglycemia and increased mortality in patients h

12、ospitalized with pneumonia. Amer J of Med. 2010, 123(6): 556 e11-16.,院內血糖管理重要性,高血糖增加重癥患者的死亡風險：平均血糖超過17mmol/L使患者死亡率高達42.5%；新發(fā)糖尿病患者預后更差，院內死亡率達16%預防低血糖與控制高血糖同等重要：入院血糖水平與院內死亡率呈J型曲線關系，低血糖預防更是護理重點,Moghissi ES. Addressing

13、hyperglycemia from hospital admission to discharge. CMRO. 2010. 26(3): 589-598.Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Ma

14、yo Clin Proc. 2003;78:1471–1478.,院內高血糖增加并發(fā)癥風險,Kumar Puja1. Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition is Associated with Increased Morbidity and Mortality: A Review. 2010.Unpublished.Cheung NW

15、, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care 2005; 28(10):2367-71,腸外營養(yǎng)的高血糖患者與血糖正常者相比，感染幾率增加3倍、心血管疾病風險增加6倍、急性腎衰風險增加

16、10倍、敗血癥風險增加2.5倍，整體并發(fā)癥風險增加4倍,,危重手術患者強化胰島素治療:死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率下降,強化治療達到80–110 mg/dL的血糖范圍帶來的益處,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.,,降低率(%),死亡,敗血癥,透析,多元神經疾病,輸血,34%,46%,41%,44%,50%,N = 1,548,血糖與醫(yī)療花費,在美國，醫(yī)院資源

17、消耗的1/4與糖尿病和高血糖有關伴發(fā)糖尿病使內科患者住院天數平均延長4天,ADA. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care. 2008,31: 596-615.,住院病人高血糖管理的益處,降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)生率降低住院時間降低醫(yī)院及患者費用,,院內血糖管理重要性和現(xiàn)狀,,胰島素強化治療與安全護理,,住院患者的血糖護理管理,ADA. DIAB

18、ETES CARE 2008; 31(SUPPL 1) :s12-54,院內胰島素治療,恰當應用胰島素能滿足大多數住院高血糖患者的需求，具體劑量需要根據患者治療情況和使用胰島素類別而定。,20,胰島素更適用于住院患者血糖控制,危重患者 這部分患者需要接受靜脈胰島素治療方案，靜脈胰島素輸注能夠有效、安全地使血糖達標，且沒有低血糖風險。非危重患者多數情況下胰島素是優(yōu)先考慮的藥物。,ADA. DIABETES CARE 2008; 31

19、(SUPPL 1) :S12-S54,重癥患者強化降糖的效果,最新的薈萃分析包括26項RCT研究的13567例重癥患者，結果顯示：強化降糖治療僅對外科ICU病房的患者顯著有利，RR 0.63（0.44－0.91）強化降糖并未降低全因ICU患者的死亡風險，RR0.93（0.83－1.04）,Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy

20、and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7,,原因何在？,,,Favors IIT Favors Control,Hypoglycemia Events,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Risk Ratio (95% CI),

21、重癥患者強化降糖的低血糖風險,Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7,各種ICU患者中，強化降糖伴隨的低血糖

22、風險增加6倍,院內低血糖的危害,輕度低血糖使患者出現(xiàn)交感神經興奮癥狀和神經系統(tǒng)缺糖表現(xiàn)嚴重低血糖嚴重影響神經系統(tǒng)功能，增加老年癡呆發(fā)生風險，甚至引起腦卒中或昏迷嚴重低血糖的漏診或誤診，可能造成患者嚴重的神經系統(tǒng)后遺癥,Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with ty

23、pe 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:1565–1572.,院內低血糖的危險因素,使用胰島素和胰島素促泌劑敗血癥患者使用喹諾酮類抗生素使用beta受體阻滯劑營養(yǎng)不良或老年人有嚴重低血糖病史腎臟、肝臟和心臟功能衰竭者,van der Crabben SN, Blümer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases pe

24、ripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468.Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,院內低血糖的護理要求,當血糖低于<

25、;3.9 mmol/L應立即啟動低血糖護理流程嚴防血糖進一步降低為嚴重低血糖(<2.2 mmol/L) 血糖水平在1小時后可能再次降低，有必要在低血糖糾正后1小時重復監(jiān)測血糖及時通知醫(yī)師，調整飲食、胰島素或口服降糖藥劑量,van der Crabben SN, Blümer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral and hepa

26、tic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468.Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,院內低血糖護理流程,Franz M, ed. A Core Curric

27、ulum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.,,,院內血糖管理重要性和現(xiàn)狀,,胰島素強化治療與安全護理,,住院患者的血糖護理管理,院內血糖護理管理項目的國際經驗,EASD 2010 abstract. Study shows

28、 nurses taking charge of diabetes care in hospital means more patients hit target glucose levels. Study by Esther Boteach, Soroka University Medical Center Beer-Sheva, Israel,以色列Soroka大學醫(yī)學中心的護理管理項目：針對“醫(yī)院血糖控制”培訓醫(yī)生、護士和相關科

29、室人員各科病房專項培訓“護士糖尿病管理”培訓基礎－餐時和靜脈胰島素的應用培訓院內營養(yǎng)餐準備和標準食譜,院內血糖護理管理項目實施狀況,項目實施1年內，500名醫(yī)生和1100名護士接受培訓17個病區(qū)（總26個）實施了院內血糖護理管理流程,院內血糖護理管理有利于血糖達標,患者空腹血糖達標率 (5.5-6.7 mmol/l) 從18% 提高至40% 餐后血糖達標率(7.8-10mmol/l) 從21% 提高至49% 平均每日胰島素劑

30、量從 7.5 增加至16.3 units/day平均血糖水平降低 28%,院內血糖護理管理提高護理水平,95%的護士認為“院內血糖護理管理項目”顯著改善了糖尿病患者的治療狀況82%的護士表示與醫(yī)生的合作 有所改進95%的護士表示由護士實施院內血糖管理減少了護士對醫(yī)生的依賴性，并增強了護理人員的專業(yè)性,院內血糖控制目標,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control C

31、onsensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.,衛(wèi)生部糖尿病臨床路徑對住院患者的血糖監(jiān)測要求,1型糖尿病住院患者（必查項目）：全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）2型糖尿病住院患者（必查項目）

32、：全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）,衛(wèi)生部。1型糖尿病臨床路徑，2009年版。衛(wèi)生部。2型糖尿病臨床路徑，2009年版。,院內低血糖的高危時間點,夜間、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高發(fā)時點,翁建平等，未發(fā)表數據。注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴重低血糖BG≤2.8mmol/L,院內低血糖的高發(fā)科室,院內低血糖高發(fā)科室：急診科、

33、消化科、神經內科、內分泌科,翁建平等，未發(fā)表數據。注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴重低血糖BG≤2.8mmol/L；極嚴重低血糖BG≤1.5mmol/L,院內血糖護理中的監(jiān)測習慣,調查顯示目前我國院內血糖監(jiān)測習慣為：空腹和三餐后監(jiān)測較多、睡前和夜間較少然而低血糖的高發(fā)時點集中在夜間、午餐前、睡前和晚餐前應注意高危時點的血糖監(jiān)測和護理,床旁血糖測定的安全問題,采血針頭選用不當導致交叉感染采用葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌（GDH-P