韓立敏產(chǎn)后出血

1、1,產(chǎn)后出血,Postpartum hemorrhage韓立敏Hanlm@zshospital.net,2,定義,胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml。 發(fā)病率：占分娩總數(shù)２％－３％,3,病因,子宮收縮乏力 Tone 胎盤因素 Tissue 軟產(chǎn)道撕裂 Trauma 凝血功能障礙 Thrombin,4,,產(chǎn)婦精神緊張、 鎮(zhèn)靜、麻醉藥過量

2、 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性病 阻塞性難產(chǎn)、產(chǎn)程過長 各種產(chǎn)科合并癥 子宮發(fā)育異常、多產(chǎn)婦 雙胎、巨大兒、養(yǎng)水過多、子宮肌瘤,子宮收縮乏力,5,6,7,8,胎盤因素,胎 盤 滯 留：膀胱充盈、胎盤嵌頓 胎盤剝離不全 胎 盤 粘 連 胎 盤 植 入

3、 胎 盤、胎 膜 殘 留,9,10,11,12,13,14,軟產(chǎn)道撕裂,會 陰 I 度 撕 裂 會 陰 II 度 撕 裂 會 陰 III 度 撕 裂 陰 道 撕 裂 宮 頸 撕 裂 子 宮 下 段 撕 裂,1

4、5,16,17,18,19,軟產(chǎn)道撕裂原因,產(chǎn)力過強、產(chǎn)程快、急產(chǎn)胎兒過大、巨大兒軟產(chǎn)道組織彈性差粗暴陰道操作產(chǎn)后常規(guī)檢查不仔細、縫合不徹底,20,凝血功能障礙,產(chǎn)科合并癥：胎盤早剝、死胎、 羊水栓塞、先兆子癇 HELLP綜合癥 血液系統(tǒng)疾病：血小板減少、再障

5、 嚴重肝病 ：急慢性肝炎、脂肪肝,21,臨床表現(xiàn),胎兒娩出后大量陰道流血 產(chǎn)婦出血多出現(xiàn)休克癥狀,22,臨床表現(xiàn),子宮收縮乏力特點：分娩過程中有乏力表現(xiàn)腹部捫不到宮底、子宮輪廓不清間歇性出血、擠壓子宮有大量凝血塊出血量與休克癥狀成正比,23,臨床表現(xiàn),胎盤因素：與胎盤不能及時娩 出有關(guān) 凝血障礙：陰道出血持續(xù)不凝,24,

6、臨床表現(xiàn),軟產(chǎn)道撕裂出血特點：胎兒娩出后即出血出血顏色鮮紅、持續(xù)不斷下段裂傷時休克癥狀與外出血不成正比可發(fā)生在下段、宮頸、陰道、穹隆、會陰,25,診斷,正確判斷出血原因 準確估計出血量 及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦休克癥狀,26,診斷,準確估計出血量 稱重法：濕敷料 –干敷料/1.05 容積法：測量接血容器收集的血液 面積法：血液浸濕的面積10*10cm=10ml,27,診斷,休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

7、收縮壓1000ml HB 1000ml 中心靜脈壓：正常9-12cm水柱 最可靠的方法,28,處理,針對出血原因 、迅速止血 補充血容量 、 糾正休克 防治感染,29,宮縮乏力處理方法,去除引起宮縮乏力的原因 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈栓塞

8、 切除子宮,30,31,32,33,34,35,處理胎盤,胎盤滯留：給宮縮劑娩出胎盤 胎盤嵌頓：吸入乙醚松弛子宮下段 胎盤粘連：人工徒手剝離胎盤 胎盤殘留：刮宮清除殘留胎盤 胎盤植入：多數(shù)需切除子宮,36,處理軟產(chǎn)道撕裂,按解剖層次縫合，不留死腔 活動出血點單獨縫合 在裂傷上0.5cm處縫第一針 會陰、陰道血腫要切開、清除血塊、 閉合死腔、加壓止血 子宮下段裂傷、闊韌帶血腫要開腹止血,37,

9、處理,及時補充血容量、及時輸血 補充新鮮血、補充血小板 適量給予止血劑 抗纖溶處理 防腎衰、防感染,38,預(yù)防,加強孕前保健 高危因素的孕婦提前入院 做好計劃生育，減少人流次數(shù) 提高接生技術(shù)，正確處理產(chǎn)程 加強產(chǎn)后觀察,39,晚期產(chǎn)后出血,late postpartum hemorrhage 定義： 分娩２４小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱晚期產(chǎn)后出血。,40,病因,胎盤，胎膜殘留

10、 蛻膜殘留 胎盤附著部位復(fù)舊不全 感染 剖宮產(chǎn)傷口裂開 腫瘤,41,,產(chǎn)后惡露不凈，反復(fù)或突然陰 道出血 腹痛和發(fā)熱，子宮增大、軟、宮口開 輔助檢查 血尿常規(guī) B超 宮腔培養(yǎng)等,診斷,42,,抗生素和宮縮劑 刮宮術(shù) 剖宮產(chǎn)傷口出血量多需再次手術(shù) ，必要時需切除子宮 正確處理腫瘤引起的出血,治療,43,產(chǎn)后仔細檢查胎盤胎膜 提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù) 嚴

11、格無菌操作，預(yù)防感染,預(yù)防,44,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,IUGR 胎兒宮內(nèi)生長受限 FGR,45,病因,孕婦因素：遺傳 、急慢性疾病 、不良嗜好、 社會經(jīng)濟因素胎兒因素：遺傳性疾病、 感染 、雙胎胎盤及臍帶因素,46,臨床表現(xiàn),內(nèi)因性均稱型IUGR外因性不均稱型IUGR外因性均稱型IUGR,47,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查,48,診斷,多普勒超聲技術(shù)測子宮、胎盤、臍動

12、脈血流情況B超測頂臀徑CRL 雙頂徑BPD 股骨長度FL 腹圍 AC 頭圍HC胎兒宮內(nèi)情況評估 ：羊水量 胎監(jiān)及生物物理評分胎盤成熟度及胎盤功能檢查,49,,糾正不良生活習(xí)慣臥床休息，左側(cè)臥位積極治療各種合并癥增加血氧濃度改善子宮胎盤血供補充維生素，改善胎兒營養(yǎng)供應(yīng),治療,50,產(chǎn)科處理,關(guān)鍵在于決定分娩時機和選擇分娩方式。自然臨產(chǎn)盡快終止妊娠放寬剖宮產(chǎn)指征,51,死胎,妊娠20周后胎兒

13、在子宮內(nèi)死亡者稱死胎（ fetal death ), 胎兒在分娩過程中死亡稱死產(chǎn)( stillbirth ), 亦是死胎的一種。,52,病因,遺傳、基因突變和染色體畸變胎兒缺氧：母體因素 胎兒因素 胎盤因素 臍帶因素,53,,胎動消失 胎心音消失 子宮大小與孕周不符 胎兒死亡時間過長導(dǎo)致凝血功能障礙 B超是診斷死胎最常用的方法,臨床表現(xiàn)和診斷,54,處理,死胎經(jīng)確診，均應(yīng)盡快娩出。羊

14、膜腔內(nèi)利凡諾注射縮宮素引產(chǎn)米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)注意：胎兒死亡時間超過3周，有凝血障礙時，需糾正后再行引產(chǎn)術(shù),55,巨大胎兒,Fetal macrosomia定義：胎兒體重達到或超過4000g,56,,高危因素 糖尿病　　　　　營養(yǎng)過剩 遺傳因素　　　　環(huán)境因素 多產(chǎn)次　　　　　過期妊娠 羊水過多,57,對母兒的影響,難產(chǎn)及母體損傷 產(chǎn)后出血及感

15、染 胎兒損傷,58,診斷,病史及臨床表現(xiàn) 腹部檢查 B超,59,處理,妊娠期及時診斷分娩期正確估計決定分娩方式陰道分娩正確助產(chǎn)，警惕肩難產(chǎn)仔細檢查有無軟產(chǎn)道撕裂，預(yù)防產(chǎn)后出血新生兒處理,60,胎兒畸形,國外發(fā)病率為1.5%。國內(nèi)發(fā)病率為1.37%。,61,致畸因素,環(huán)境因素 遺傳因素 綜合因素,62

16、,常見畸形,神經(jīng)管缺陷：無腦兒　脊柱裂　 腦積水 唇裂和腭裂 聯(lián)體雙胎 其它,63,輔助檢查,B超羊水檢查絨毛檢查胎兒鏡孕婦血清檢查 AFP Torch 乙酰膽堿酯酶等產(chǎn)前診斷的發(fā)展趨勢：基因診斷,64,預(yù)防和治療,建立、健全圍生期保健網(wǎng)廣泛宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識，提倡