肌松藥的規(guī)范應(yīng)用與拮抗及監(jiān)測

1、,肌松藥的規(guī)范應(yīng)用 與拮抗及監(jiān)測,人們都這 么說 !,現(xiàn)在的麻醉好上多了！,在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板制造的矛盾 神經(jīng)-肌肉 “傳導(dǎo)--阻滯--傳導(dǎo) ”,,殘余肌松作用 是麻醉恢復(fù)期的殺手 !,Tiret(法國） 20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。

2、 Lunn(英國） 11例全麻后呼吸抑制6例與殘余肌松作用有關(guān)。 Australia 近20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松 作用拮抗不全,,Canada 5%-10% Denmark 5%-1

3、0% France 33%-42% Vecuronium Atracurium No reversal, No monitor,肌松藥殘余作用,最近Nagui等分析1979年至2019年共24組資料、3375例病人。術(shù)中應(yīng)用肌松監(jiān)測823例，24.4%；應(yīng)用神經(jīng)刺激器543例。其它分析結(jié)果如下 參考文獻(xiàn)：Naguib M,Kopman AF,Ensor J

4、E.Neuromuscular monitoring And postperative residual curarization:a meta-analysis.Br J Anaesthesia, 2019,98(3):302-316.,在肌松監(jiān)測下新斯的明拮抗后殘 余肌松作用 長效肌松藥 TOF比值<0.7 4%—60%

5、 <0.9 53%—93% 中效肌松藥 TOF比值<0.7 0%—45% <0.9 12%—95%,肌松監(jiān)測未減少肌松殘余作用發(fā) 生率（對傳統(tǒng)觀念的否定） 臨床估評法較肌松監(jiān)測法肌松殘

6、 余作用發(fā)生率高 神經(jīng)刺激器法肌松殘余作用發(fā)生 率較上述兩種方法發(fā)生率低,結(jié)論,,,臨床麻醉肌松藥規(guī)范應(yīng)用的重要性!,,一、肌松藥的臨床　應(yīng)用劑量,問題一：在全麻誘導(dǎo)或維持時(shí)不論病人體重與其ED95，只大約應(yīng)用多少劑量。此種用法在無肌松監(jiān)測條件下，難以估測大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)控肌松藥用量 　　

7、 ●與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調(diào)控所需肌松程度，即使無肌松監(jiān)測條件，個(gè)體差異大，亦能作出大體判斷,●無論全麻誘導(dǎo)或維持，均應(yīng)按體重—ED95計(jì)算肌松藥用量※全麻誘導(dǎo)、氣管插管、肌松藥用量為2～3個(gè)ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應(yīng)持續(xù)至臨床作用時(shí)間時(shí)追加1～ 1.5個(gè)ED95/kg。,※維持用量 持續(xù)靜脈注射為1～1.5個(gè)ED95/kg/h

8、 TCI 維庫溴銨0.5μg/ml 羅庫溴銨2.0μg/ml TCI 的不足 此給藥方法均可滿足一般手術(shù)的肌松程度要求，包括無特殊要求的胸、腹部手術(shù),問題二： ①用量不足(懼怕過量或手術(shù) 結(jié)束拮抗麻煩) ②淺全麻大劑量肌松藥 忽略傷害性刺激反應(yīng)

9、 ※標(biāo)準(zhǔn)化劑量,二、肌松藥的臨床 作用時(shí)間,大部分麻醉學(xué)專業(yè)出版的專著所闡述的肌松藥作用時(shí)間包括兩個(gè)基本概念： 概念一：臨床作用時(shí)間系指靜注肌松藥起效后至TOF（四次成串）監(jiān)測中T1（TOF中的第一個(gè)顫搐反應(yīng)高度）達(dá)到25%以前的時(shí)間 均為2×ED95/kg的臨床作用時(shí)間,概念二：單純肌松藥的臨床作用時(shí)間 長效肌松藥約為45～55分鐘

10、 中效肌松藥約為28～35分鐘 短效肌松約為10～20分鐘 超短效10分鐘以內(nèi),臨床問題 麻醉中基本不可能單獨(dú)使用肌松藥，必須與靜脈或吸入全麻藥聯(lián)合應(yīng)用，其臨床作用時(shí)間必定不同程度延長，而臨床麻醉中卻易忽視，并由此導(dǎo)致肌松藥應(yīng)用不合理，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床重視。其原由之一系出版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時(shí)間,2×ED95/kg全

11、憑靜脈全麻中 臨床作用應(yīng)用時(shí)間 長時(shí)效肌松藥70分鐘 中效肌松藥50分鐘 短效肌松藥25～30分鐘,2×ED95/kg吸入全麻中 臨床作用應(yīng)用時(shí)間 長時(shí)效肌松藥為110分鐘

12、 中效肌松藥 60～70分鐘 短效肌松藥30～40分鐘,三、判斷肌松程度 所存在的誤區(qū),,臨床問題 將病人是否存在或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥的指標(biāo)，容易使此類藥物應(yīng)用量過大，尤其存在肝、腎功能不全者。臨床常見的胸腹部手術(shù)所需肌松程度維持TOF中T1為10%左右，此指標(biāo)取自于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),臨床問題 膈神經(jīng)-膈肌對肌松藥的敏感性雖存在個(gè)體、藥物種類的差異，但顯著甚

13、至成倍弱于尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌因而當(dāng)胸腹部肌松已滿足外科手術(shù)要求，膈肌松弛程度卻明顯不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術(shù)時(shí)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)均導(dǎo)致膈肌收縮， 形成自主呼吸,病例分析一,★此病例肌松藥給藥方法 存在什么問題？ ★新斯的明拮抗時(shí)機(jī)與用 藥劑量是否正確？,四、肝、腎功能不全 者肌松藥的應(yīng)用,腎功能不全患者,阿曲庫銨、順式阿曲

14、庫銨 中、短效非去極化肌松藥或琥珀膽堿 維庫溴銨 羅庫溴銨 ◆特點(diǎn),,,腎功能不全患者,維庫溴銨

15、 累積指數(shù)(cumulative index)為1.3 腎功能正常者為1.06 相應(yīng)恢復(fù)指數(shù)18.5與12.5。 影響的大致范圍為30％左右。對羅庫溴銨藥效動(dòng)力學(xué)的影響則無維庫溴銨如此之大，甚至有報(bào)道認(rèn)為基本無影響,肝功能不全,※肌松藥不能代償性從腎臟代謝與排除，因而其作用時(shí)效延長非常顯著，且肝功能損害程度不同，此藥臨床作用時(shí)效個(gè)體差異更大,肝、腎功能不全,◆對藥效動(dòng)力學(xué)的影響

16、程度臨床難以預(yù)測 ◆選用中、短效肌松藥 ◆首選阿曲庫銨、順式阿曲庫銨，其次選 用羅庫溴銨、維庫溴銨 ◆應(yīng)用肌松監(jiān)測儀 ◆充分拮抗，防止再“箭毒化”,病例分析二,◇ 呼吸抑制原因分析 ◇應(yīng)用肌松藥存在的問題,五、不同種類、不同時(shí)效、不同順序給藥原則,◆去極化肌松藥與其后所給非去極化肌 松藥阻滯效應(yīng)間的相互影響 ◆預(yù)注非去極化肌松藥與其后所給去極 化肌松藥間的相互影響,◆

17、非去極化肌松藥與其后所給去極化 肌松藥間的相互影響 ◆不同非去極化肌松藥間的相互影響 化學(xué)結(jié)構(gòu)同類非去極化肌松藥先后混用 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥先后混用 化學(xué)結(jié)構(gòu)同類非去極化肌松藥同時(shí)混用 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥同時(shí)混用,◆原則 單一性　簡單化　 肌松監(jiān)測與臨床評估法結(jié)合,六、新斯的明拮抗時(shí)機(jī)與劑量,新

18、斯的明拮抗時(shí)機(jī) T1出現(xiàn)并處于升高期 最佳則為T1在10%左右 肌松藥的作用時(shí)間 ＋臨床體征,新斯的明拮抗劑量 ※臨床問題 　　　不按體重計(jì)算新斯明與阿托品用　量，而是估計(jì)給予1mg或2mg；懼新　斯的明用量過大，先用小劑量，如成人　給予1mg，觀察一定時(shí)間后再次給藥，　甚至第三次，人為發(fā)揮新斯的明類藥

19、物　的不良作用,新斯的明拮抗劑量 標(biāo)準(zhǔn)劑量 ※ 臨床判斷存在肌松藥的殘余作用，新斯的明與阿托品的用量分別為0.04mg/kg、0.02mg/kg，為減少分次給予新斯的明所致的復(fù)雜作用，相當(dāng)一部分學(xué)者將此標(biāo)準(zhǔn)劑量提高為0.05mg/kg與0.025mg/kg ※我科研究結(jié)果,七、重視部分靜脈全麻藥對氣道保護(hù)功能的影響,異丙酚可特異性松弛下頜肌群，抑制

20、吞咽反射；硫噴妥鈉、地西泮與咪唑安定等有中樞性肌松作用，均影響氣道保護(hù)功能，而對外周神經(jīng)肌肉傳遞功能則影響不大。尺神經(jīng)-拇內(nèi)受肌TR雖恢復(fù)至≥0.9，但因上述全麻藥的殘余作用，氣道保護(hù)功能并未恢復(fù)，應(yīng)正確把握拔除氣管導(dǎo)管時(shí)機(jī)，以減少并發(fā)癥,八、尺神經(jīng)-拇內(nèi)受肌TR 恢復(fù)至≥0.9，是否 拮抗？,冰山理論,冰山理論根據(jù),※根據(jù)臨床恢復(fù)指征 ※氣道保護(hù)功能低下：老年、

21、 體質(zhì)衰弱等 ※保護(hù)性用藥 ※掌握劑量、冠心病病人用藥,,,九、肌松監(jiān)測,肌松監(jiān)測的概念,神經(jīng)肌肉傳遞功能(NMT)監(jiān)測： 靜脈與吸入全麻藥，局麻藥抗生素、 抗癲癇藥、安定鎮(zhèn)靜劑、鈣通道阻滯劑 等，對NMT產(chǎn)生多部位、多環(huán)節(jié)的影響。 對此影響的性質(zhì)與程度進(jìn)行的評估肌松效應(yīng)監(jiān)測(簡稱肌松監(jiān)測): 將監(jiān)測

22、方法僅限于評價(jià)肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與效能,肌松(自動(dòng))監(jiān)測儀 采用電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，致使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，檢測此反應(yīng)，通過換能器或前置放大器，再經(jīng)微電腦放大，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印記錄，由此系統(tǒng)設(shè)置所組成的監(jiān)測儀，且專一實(shí)施肌松藥阻滯效應(yīng)監(jiān)測,肌松(自動(dòng))監(jiān)測儀基本結(jié)構(gòu),肌松監(jiān)測方法盡可能全面，監(jiān)測數(shù)據(jù) 電腦化處理，智能化，準(zhǔn)確直觀

23、 與輸液裝置連接，作閉環(huán)反饋控制自 動(dòng)給肌松藥 向小型化發(fā)展，結(jié)構(gòu)、人機(jī)連接盡量 簡單、降低價(jià)格,優(yōu)點(diǎn),,神經(jīng)刺激器 刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，人為觀測其支配部位的肌肉收縮反應(yīng) 優(yōu) 點(diǎn) 結(jié)構(gòu)簡單精巧、可隨身攜帶、價(jià)格低廉， 麻醉醫(yī)生可以人手一臺，可廣泛用于臨床,

24、,肌松監(jiān)測儀分類,EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測儀,MMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測儀,動(dòng)作電位高度檢測法,動(dòng)作電位積分面積檢測法,力與方位傳感器型,加速度傳感器型,壓電傳感器型,磁力刺激法等,,,,,,,EMG型肌松監(jiān)測儀優(yōu)缺點(diǎn),①受檢測部位或肢端不需特殊固定、制動(dòng)，很少受位移影響 ②人-機(jī)連接簡單 ③檢測結(jié)果穩(wěn)定精確， 受干擾因素少 ※主要缺點(diǎn)不能直接反映肌肉收縮力，易受

25、高頻電器的干擾,MMG型肌松監(jiān)測儀優(yōu)缺點(diǎn),①可直接或間接反映肌肉的收縮力與肌松程度 ②不易受高頻電器的干擾 ※受檢部位需良好的固定制動(dòng)，且檢測結(jié)果波動(dòng)范圍較大，不夠穩(wěn)定,肌松監(jiān)測方法,單 次 刺 激,強(qiáng) 直 刺 激,四次成串刺激TOF,強(qiáng)直后單爆發(fā)刺激PTB,強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)PTC,肌松程度,阻滯性質(zhì),雙重爆發(fā)刺激DBS,恢復(fù)程度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單次刺激(

26、Single-Twitch Stimulation) 基本方法：刺激頻率0.1～1.0Hz，超強(qiáng)刺激電流為40～65mA，刺激脈沖持續(xù)時(shí)間0.2ms，一般間隔10～20s 臨床應(yīng)用：粗略判斷去極化與非去極化阻滯程度，確定第一次給藥后的效果，多次給藥時(shí)機(jī)；判斷鑒別呼吸抑制引起的原因是中樞性或外周性 優(yōu)點(diǎn)： 簡單、不適感

27、輕或無，可做反復(fù)測試 缺點(diǎn)：①敏感性差，接頭后膜Ach受體被藥物占據(jù)75%以上方出現(xiàn)刺激反應(yīng)減弱；②只能監(jiān)測肌松程度，不能去辨別極化阻滯或非去極化阻滯,,各種刺激反應(yīng)與受體被藥物占領(lǐng)的關(guān)系 受體占領(lǐng) 單次刺激 強(qiáng)直收縮保持情況 TOF刺激反應(yīng) (%) 反應(yīng)(%) 30Hz 100Hz 200Hz (%)

28、 臨床表現(xiàn) 100 0 衰減 衰減 衰減 全部消失 90 0 衰減 衰減 衰減 T4肯定消失 潮氣量正常 80 低于90 衰減 衰減 衰減 T4可能消失 肺活量減少 7

29、5 90 衰減 衰減 衰減 TR70 肌力基本正常 40 100 保持 保持 衰減 TR>70 肌力基本正常 30 100 保持 保持 保持 TR>70

30、 肌力正常,,,,強(qiáng)直刺激(Tetanic Stimulation) 基本方法：刺激頻率為30、50、100或200Hz。50Hz所產(chǎn)生的收縮力相當(dāng)于自主收縮時(shí)的最大程度，超則屬非生理性，超強(qiáng)刺激電流為50～60mA，持續(xù)時(shí)間為5s 臨床意義：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放可超過正常需要量的4～5倍，不發(fā)生衰減。處于非去極化或琥珀膽堿的Ⅱ相阻滯可釋放的Ach減少，甚至耗竭，強(qiáng)直刺激反應(yīng)不能保

31、持而發(fā)生衰減。停止強(qiáng)直刺激后，Ach的合成、動(dòng)員加快，肌肉顫搐反應(yīng)幅度超過強(qiáng)直前一倍，謂之強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，一般60s消失。去極化阻滯時(shí)，接頭前膜Ach釋放的正反饋效應(yīng)不被常用量的去極化肌松藥阻斷。強(qiáng)直刺激反應(yīng)可維持而不出現(xiàn)衰減。臨床上即根據(jù)有無衰減及強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，判斷去極化阻滯或非去極化阻滯,強(qiáng)直刺激(Tetanic Stimulation),優(yōu)點(diǎn)： 強(qiáng)直刺激除可區(qū)別兩類不同性質(zhì)的神經(jīng)肌肉阻滯外，監(jiān)測的敏感性高。

32、 缺點(diǎn)：①強(qiáng)直刺激可致較難忍受的疼痛，清醒或麻醉后蘇醒的病人不愿接受；②在神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)的中晚期，強(qiáng)直刺激可拮抗藥物所致的神經(jīng)肌肉阻滯，混淆掩蓋恢復(fù)速度；③強(qiáng)直刺激后NMT需一段時(shí)間恢復(fù)正常，每次強(qiáng)直刺激間至少間隔6～10分鐘，不宜做連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),基本方法：頻率2Hz(每0.5s一次)的連續(xù) 四次超強(qiáng)刺激組合成一組，每個(gè)刺激脈沖寬度0.2～

33、0.3ms，每組刺激時(shí)間為2s，兩組刺激間間隔時(shí)間12s，以免影響四次顫搐刺激反應(yīng)高度。 超強(qiáng)刺激電流40～60mA， 每10s～30s重復(fù)一次。不出現(xiàn)衰減，即TR＝1.0,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),臨床意義 ：當(dāng)非去極化與琥珀膽堿引起的Ⅱ相阻滯時(shí)，T4首先發(fā)生衰減，根據(jù)TR值判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)與深度。阻滯程度

34、進(jìn)一步加深，四次刺激反應(yīng)可按4、3、2、1的順序消失，如T4消失，TR值即等于零。較此更深的阻滯，TOF法不能用數(shù)字來表示確切的阻滯程度。 當(dāng)T1低于參照值的10%～20%， 無論T4是否消失(實(shí)際上多數(shù)T4已消失)，TR值均計(jì)算為零。因此， 用該方法進(jìn)行非去極化阻滯的定量監(jiān)測時(shí)，無需與術(shù)前的參照值對比，深度阻滯時(shí)尚可免去計(jì)算的麻煩。當(dāng)應(yīng)用去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，四次刺激反應(yīng)高度同等降低，不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象,四次成串刺激(Train-of

35、-Four Stimulation,TOF),阻滯后恢復(fù)四次刺激反應(yīng)則按1、2、3、4的順序出現(xiàn)。TR值恢復(fù)至0.7時(shí)，潮氣量、肺活量、最大通氣容量、最大吸氣負(fù)壓可接近或達(dá)到正常值，能滿足機(jī)體的基本需要。但咳嗽、吞咽等氣道保護(hù)功能仍有不同程度的減弱。當(dāng)TR值達(dá)到0.9時(shí)，部分病人仍主訴眼瞼下垂、視力模糊、吞咽困難。而臨床以TR值0.7作為恢復(fù)的指標(biāo)或全麻后拔除氣管導(dǎo)管的指征，主要是指此時(shí)通氣功能可維持機(jī)體在靜息條件下的生理需要，而并非N

36、MT的完全恢復(fù)，TR值達(dá)到0.9以上方拔除氣管導(dǎo)管，其理由為肌張力恢復(fù)不但滿足機(jī)體通氣功能的基本需要，且應(yīng)確保氣道保護(hù)功能的充分恢復(fù)。NMJ只需25%～30%的Ach受體即可維持正常的傳遞功能，而NMT阻滯藥物只有占據(jù)70%以上的受體方表現(xiàn)出肌肉松弛作用，即使TR恢復(fù)至1.0，仍存在藥物殘余作用,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),TOF反應(yīng)消失與阻滯深度的關(guān)系

37、 消失順序 阻滯程度(%) 波 形 T4消失 75～80 T3消失 80～90 T2消失

38、90以上 T1消失 100,,,,,,,,,,,,,,,,,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),優(yōu)點(diǎn)：TOF法可對神經(jīng)肌肉阻滯進(jìn)行準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)性的定性定量監(jiān)測， 且能持續(xù)反復(fù)進(jìn)行。清醒病人雖因超強(qiáng)刺激有不適感，但多數(shù)病人仍可耐受 缺點(diǎn)：①不能監(jiān)測深度肌松，當(dāng)T4消失或T1低于參照值的1

39、0%～20%時(shí)，TR為零，更深的非去極化阻滯則不能進(jìn)一步用數(shù)字監(jiān)測表示；去極化阻滯的程度深于T1為零的水平亦不能定量表示 ②監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯后的恢復(fù)過程的敏感性不夠 ③TOF超強(qiáng)刺激可引起清醒病人不適與恐懼感,強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(Post Tetanic Count Stimulatim；PTC),基本方法 ： 在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯時(shí)，經(jīng)TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測為零，在此無反應(yīng)期，先

40、給頻率1Hz的單次顫搐刺激60秒， 繼之用50Hz強(qiáng)直刺激5秒，停頓3秒，再改用頻率1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強(qiáng)直刺激后單一顫搐反應(yīng)次數(shù)。PTC數(shù)目越小，表示阻滯程度越深，一PTC少于10次時(shí)TOF消失，PTC需每隔6分鐘檢測一次，以利于神經(jīng)肌肉接頭充分恢復(fù)及避免兩次PTC間相互影響,強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(Post Tetanic Count Stimulatim；PTC),強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(Post Tetanic Cou

41、nt Stimulatim；PTC),臨床意義：用于深度非去極化阻滯下對單次顫搐與TOF 刺激無反應(yīng)時(shí)，監(jiān)測阻滯深度。當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)外科、 顯微外科、眼科等精細(xì)手術(shù)時(shí)，為消除強(qiáng)烈刺激時(shí)的隔肌活動(dòng)，防止病人突然出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，阻滯深度需達(dá)PTC＝0。PTC＝5～10，可視為深度神經(jīng)肌肉阻滯。 優(yōu)缺點(diǎn) ： 由于每次PTC間至少需間隔6分鐘，不能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測深度神經(jīng)肌肉阻滯的動(dòng)態(tài)過程，尤其是單次靜注中短效非去極化肌松藥應(yīng)用P

42、TC監(jiān)測的時(shí)間較短，往往僅一次,強(qiáng)直后單爆發(fā)刺激Post Tetanic Burst；PTB,臨床意義：全麻誘導(dǎo)時(shí)為便于氣管插管，常需一次靜注大劑量中短效非去極化肌松藥，達(dá)很深的阻滯程度，即使PTC檢測等于零，仍有部分病人聲門開放不完全。 深部手術(shù)刺激仍出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng) 方法：50Hz持續(xù)5秒，超強(qiáng)刺激電流為50mA，間隔3秒，給予單短爆發(fā)刺激，頻率為50Hz， 超強(qiáng)刺激電流為50mA，由三個(gè)刺激脈沖組成，每個(gè)刺激脈沖

43、寬度0.2ms，脈沖間隔20ms。在深度非去極化阻滯期，PTC檢測無反應(yīng)，即可行PTB監(jiān)測。監(jiān)測PTC測不出的深度非去極化阻滯,強(qiáng)直后單爆發(fā)刺激Post Tetanic Burst；PTB,雙重爆發(fā)刺激(Double Burst Stimulation；DBS),背景：◆TOF神經(jīng)刺激器刺激與目測或觸感法 ◆TOF中第一與第四個(gè)顫搐刺激間的第二與第三個(gè)刺激干擾目測觸感法判斷衰減程度 ◆強(qiáng)

44、直刺激目測觸感法增加病人痛苦 ◆ DBS目測觸感法，50Hz強(qiáng)直刺激能使肌肉對刺激發(fā)生融合反應(yīng)，每組2～4個(gè)脈沖能使肌肉收縮反應(yīng)像一個(gè)短暫單一的持續(xù)收縮，兩組短暫的強(qiáng)直刺激間的間隔時(shí)間比TOF的脈沖所間隔的500ms更長，能將兩組肌肉反應(yīng)清晰分開，便于主觀感覺辨別,雙重爆發(fā)刺激(Double Burst Stimulation；DBS),基本方法 ：由兩組短暫的強(qiáng)直刺激組成，組間間隔為750ms，各組中脈沖間隔

45、20ms，刺激脈沖寬度0.2ms，超強(qiáng)刺激電流50mA， 亞強(qiáng)刺激電流20～30mA。正常情況下，肌肉對DBS中兩組短強(qiáng)直刺激反應(yīng)強(qiáng)度相等，神經(jīng)肌肉存在非去極化阻滯時(shí)，第二組短強(qiáng)直刺激反應(yīng)出現(xiàn)衰減，依據(jù)衰減程度判斷殘余阻滯。根據(jù)兩組短暫強(qiáng)直刺激所含刺激脈沖數(shù)不同，分為不同的DBS。如兩組各含四個(gè)刺激脈沖稱為DBS4,4 ；各含三個(gè)刺激脈沖稱為DBS3,3 ；如此類推DBS3,2 ，DBS4,3 。經(jīng)臨床證明：DBS3,3 與TR的相關(guān)性

46、最好，DBS3,2 檢測殘余神經(jīng)肌肉阻滯的能力最強(qiáng)，臨床多用前者，其次為后者,雙重爆發(fā)刺激(Double Burst Stimulation；DBS),雙重爆發(fā)刺激(Double Burst Stimulation；DBS),臨床意義 ： 用于神經(jīng)肌肉非去極化阻滯后，經(jīng)TOF已不能檢測出衰減的恢復(fù)期，監(jiān)測殘余非去極化阻滯。當(dāng)TR恢復(fù)至0.4～0.7時(shí)，TOF目測觸感法已大部分判斷不出衰減，若此時(shí)采用DBS目測觸感法， 則有72

47、～83％的比例能判斷出存在衰減；TR恢復(fù)至0.95以上，DBS自動(dòng)檢測法仍有約95%能檢測出衰減。DBS顯著提高了殘余肌松的檢出率，經(jīng)DBS3,3 、DBS3,2 檢測無衰減，余下殘余阻滯無臨床意義,雙重爆發(fā)刺激(Double Burst Stimulation；DBS),優(yōu)缺點(diǎn)： DBS數(shù)倍縮短了強(qiáng)直刺激時(shí)間， 肌肉疼痛較強(qiáng)直刺激大為減輕，清醒病人雖仍有不適感，且重于TOF，但仍可耐受；同時(shí)， DBS后NMT恢復(fù)正常時(shí)間

48、亦較強(qiáng)直刺激大為縮短，兩次DBS之間只需間隔15～20s即可。因而與TOF一樣能進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測非去極化阻滯恢復(fù)過程。其缺點(diǎn)主要為對清醒病人所致的不適感重于TOF,十、影響NMT監(jiān)測的因素,,①人-機(jī)連接介面的影響 ②參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響 ③中心體溫與受檢部位溫度的影響 ④恢復(fù)過程中 T1、TR 值過高或不能恢 復(fù)至參照值的常見因素,人-機(jī)連接介面的影響,電極連接時(shí)常見的影響因素 1.粘貼電極處的皮

49、膚未處理干凈，阻抗增加，參照值自動(dòng)校準(zhǔn)時(shí)需很大增益與超強(qiáng)刺激電流，甚至校準(zhǔn)困難，得不到參照值 2.刺激電極未放置在神經(jīng)干走向的皮膚上， 或兩個(gè)刺激電極間的距離超過2cm，超強(qiáng)刺激電流超過70mA亦未獲得參照值 3.應(yīng)用EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測儀時(shí)，參考電極與測拾電極間的距離<2cm，所檢測的數(shù)據(jù)易出現(xiàn)偽差,人-機(jī)連接介面的影響,導(dǎo)電膏應(yīng)用不當(dāng)?shù)挠绊?1.電極表面導(dǎo)電膏涂抹過多，電極

50、間易形成短路，參照值校準(zhǔn)失真或無法校準(zhǔn) 2.長時(shí)間連續(xù)監(jiān)測，導(dǎo)電膏導(dǎo)電性能下降，刺激電流與肌電信號或收縮力衰減增加，檢測結(jié)果失真及術(shù)畢不能恢復(fù)至參照值。,人-機(jī)連接介面的影響,受檢部位固定不當(dāng)?shù)挠绊?受檢部位均需良好的固定，既不易移位，且應(yīng)松緊合適，若固定不當(dāng)，所檢測的數(shù)據(jù)波動(dòng)過大，使檢測者難以置信。例如，加速度傳感器或力傳感器所需的指環(huán)連接在大拇指上，其余四指應(yīng)固定并與大拇指分開一定距

51、離，以免影響大拇指的運(yùn)動(dòng)速度或收縮力，但其余四指又不能拉扯過緊，過緊亦影響拇指運(yùn)動(dòng),參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)與靜脈、吸入全麻藥影響NMT。全麻誘導(dǎo)時(shí)不用肌松藥，誘導(dǎo)后TOF中T1下降至80%，最低可降至60%。校準(zhǔn)時(shí)機(jī)選在全麻誘導(dǎo)前，病人處于清醒狀態(tài)下，所需刺激電流、增益小，術(shù)中維持既定肌松程度所需肌松藥因此而減少，術(shù)畢并無肌松藥的殘余作用，但因全麻藥或意識狀態(tài)的影響，常使顫搐反應(yīng)高度不能恢復(fù)至麻醉前參照值,

52、參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)的影響,如在全麻誘導(dǎo)及意識消失后，靜注肌松藥前校準(zhǔn)參照值，要將已下降的顫搐高度提高至100%，所需刺激電流與增益較誘導(dǎo)前、清醒狀態(tài)下大，術(shù)中維持既定肌松程度所需肌松藥增多，術(shù)畢顫搐反應(yīng)不能恢復(fù)至麻醉前參照值的發(fā)生率下降。因此，參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)宜選在全麻誘導(dǎo)后、靜注肌松藥 前,中心體溫與受檢部位溫度的影響,中心或局部溫度下降引起T1高度降低，降低的幅度與兩者下降的程度呈線性相關(guān)。中心體溫引起T1下降的溫度閾值為36℃

53、，拇內(nèi)收肌為35.2℃，受檢部位皮膚的溫度應(yīng)維持在32℃以上，可排除低溫對T1高度的影響。中心體溫低于其溫度閾值1℃，T1降低14%；拇內(nèi)收肌溫度低于其閾值1℃，T1高度下降18%,中心體溫與受檢部位溫度的影響,室溫條件下，全麻時(shí)中心體溫常自主下降，局部溫度隨之降低，不同程度地影響NMT,致使神經(jīng)肌肉阻滯程度與真實(shí)藥效不符，阻滯后恢復(fù)水平不能達(dá)麻醉前參考值而誤認(rèn)為肌松藥的殘余作用或全麻藥的影響，尤其是由此所得的監(jiān)測數(shù)據(jù)的可靠性

54、下降,中心體溫與受檢部位溫度的影響,中心溫度、被檢測部位溫度對T1的影響，以肌肉最大，皮膚最小，中心體溫居中。肌肉皮膚溫度維持正常有賴于中心體溫，但只維持中心體溫正常，被檢測部位長時(shí)間暴露在室溫下，肌肉皮膚溫度亦下降而影響NMT。需要維持中心體溫于閾值以上，且應(yīng)注意受檢部位保溫與監(jiān)控,神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)過程中 T1、TR值過高或不能恢復(fù)至參照值的常見因素,應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后的恢復(fù)晚期，臨床遇到T1、TR值超過參照值，尤以

55、加速度肌松自動(dòng)監(jiān)測儀多見；或不能恢復(fù)到參照值，常見于EMG型肌松自動(dòng)監(jiān)測儀,神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)過程中 T1、TR值過高或不能恢復(fù)至參照值的常見因素,原因：①參照值校準(zhǔn)時(shí)機(jī)未掌握好 ②隨意改變自動(dòng)校準(zhǔn)時(shí)所設(shè)的刺激參數(shù) ③病人在麻醉清醒過程中不配合所致干擾 ④受檢肢體固定不合適或病人清醒過程中掙脫未發(fā)現(xiàn),神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)過程中 T1、TR值過高或不能恢

56、復(fù)至參照值的常見因素,原因：⑤監(jiān)測時(shí)間過長，導(dǎo)電膏導(dǎo)電性能下降 ⑥中心體溫與受檢部位溫度下降 ⑦全麻藥及其它藥對NMT影響未完全消除 ⑧抗膽堿酯酶藥物用量不當(dāng),其它影響因素,① 在電刀的正極和肌松監(jiān)測儀的電極之間放置前者的負(fù)極片，以減少前者對后者的干擾② 保證被監(jiān)測肢端可自由活動(dòng)，以避免信號偏低③肥胖病人可加大刺激電流或脈寬或增益，以選擇前兩者