口腔門診病歷書寫模板

1、牙齦炎牙齦炎主訴：刷牙出血半年現(xiàn)病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物時牙齦出血，含漱可止血，現(xiàn)要求診治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預防接種隨當?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面可見少量色色素附著。牙石II，尤以下頜前牙舌側及雙側后牙頰側為重。牙齦充血色紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，

2、BI3，無附著喪失。診斷：慢性牙齦炎。鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關的齦炎。治療計劃：潔治術處置：口腔衛(wèi)生宣教，指導刷牙方式及牙線使用。已向患者交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意后，全口齦上潔治，噴砂，拋光，上藥。醫(yī)囑：衛(wèi)生維護，定

3、期復診，不適隨診。牙周炎牙周炎主訴：下前牙松動半年現(xiàn)病史：患者近兩年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近半年下前牙自覺松動，牙齦偶有膿液溢出，要求診治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預防接種隨當?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：口腔衛(wèi)生狀況較差，牙面大量色色素附著。齦上牙石III，并可探及齦下牙石，尤以下頜前牙舌側及雙側后牙頰側為重。牙齦充

4、血色紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，牙齦萎縮，PD約35mm，下頜前牙區(qū)牙周袋內可見膿性分泌物。BI45。下頜前牙區(qū)牙齒松動III，余牙尚可。詳見牙周檢查表?，F(xiàn)病史：患者2小時前不慎摔傷，傷及右上前牙，致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預防接種隨當?shù)?，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查

5、：12牙冠切13斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，叩診（），牙齦未見撕裂及其他異常。X線示：12未見根折影像及其他異常診斷：12冠折露髓治療計劃：一次性RCT樁冠修復處理：已向患者交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意后，12碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮障隔離，去除腐質開髓，揭凈髓頂，機用鎳鈦銼Protaper系統(tǒng)SX銼開擴根管上2310#K銼根管長度測量儀探測根管長度mm。手用K銼機用鎳鈦銼預備根管，拍試尖片，主尖消毒待用。2.5%次

6、氯酸鈉蒸餾水超聲蕩洗根管，810nm激光根管內照射消毒，洗必泰沖洗，隔濕，吹干。根管內滴入95%酒精，吸潮紙尖干燥根管，AHplus糊劑6%大錐度牙膠尖、熱熔牙膠垂直加壓充填，暫封膏玻璃離子雙封。拍術后片恰填。調頜。醫(yī)囑：前牙勿咬硬物，觀察一周后樁冠修復。智齒冠周炎智齒冠周炎主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛一周現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近三天感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適。未行治療，來院就診。既往史：患者自述無高血壓、

7、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷及手術史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預防接種隨當?shù)?，有牙疼痛史，余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，48部分萌出，冠周牙齦紅腫，探診易出血，盲袋下方可探到阻生的48，袋內有膿液溢出。X檢查：48垂直阻生影像，融合根，左下7遠中鄰面未見齲壞。診斷：48冠周炎；阻生齒治療計劃：局部治療生理鹽水及3%雙氧水沖洗，上丁香油、碘甘油。如形