靜脈給藥

1、靜脈給藥，由于起效快，生物利用度高，劑量準(zhǔn)確易控，又便于血藥濃度的監(jiān)測(cè)，特別是在搶救急重病癥過程中作用尤為突出，現(xiàn)在已成為臨床上不可缺的重要?jiǎng)┬汀Ｈ欢?，注射藥物也有其特定的局限性，比如配制過程繁瑣、無菌操作要求高等，而且近年來由于新藥層出不窮和臨床治療上的需要，常需幾種注射藥物聯(lián)合使用，而為了減少注射次數(shù)、輸入液總?cè)莘e增加，為減輕病人痛苦和簡(jiǎn)化治療護(hù)理操作，在輸液中添加幾種藥物的“混注”機(jī)會(huì)日益增多。這樣一來就產(chǎn)生了選用何種溶媒、如何溶

2、解和稀釋濃度的高低、有無配伍禁忌、有無相互作用和配成的藥液保存穩(wěn)定性等一系列問題，即使是幾種藥物分開注射，也存在藥物在輸液管中的配伍反應(yīng)問題。為保證患者治療質(zhì)量及用藥安全，有效地避免不必要的糾紛，現(xiàn)結(jié)合我院的用藥情況，就輸液配制和使用應(yīng)注意的問題淺析如下。1配制前的準(zhǔn)備工作和無菌操作我院的注射藥物配制工作一直是由護(hù)士在各科治療室完成，由于各科的配制環(huán)境不同，以及護(hù)士的操作習(xí)慣和工作量有所差異，在一定程度上影響了注射藥物的質(zhì)量穩(wěn)定。我院就

3、曾發(fā)生過同一廠家、同一批號(hào)的同種注射藥物于同種溶媒中使用，在不同科室之間表現(xiàn)出差異很大的不良反應(yīng)發(fā)生率的情況。在此，不得不再次強(qiáng)調(diào)一下注射藥物配制前的準(zhǔn)備工作和無菌操作的重要性。1.1配制環(huán)境的優(yōu)化嚴(yán)格的說，注射藥物的配制應(yīng)該在層流空氣潔凈櫥中進(jìn)行，但受客觀條件的束縛，我院目前尚在相對(duì)獨(dú)立封閉的治療室中開放性操作，故治療室每天的消毒和清潔工作尤其重要。配制前應(yīng)該盡量創(chuàng)造一個(gè)清潔、無污染的環(huán)境，減少操作間的人流、物流量，最好做到專人、專用

4、服裝集中配制，杜絕無關(guān)人員進(jìn)出治療室，并定時(shí)做好清潔和消毒工作。1.2輸注用具的準(zhǔn)備和檢查配制用的注射器除應(yīng)潔凈無污染外，還應(yīng)盡量做到專針專藥，避免交叉使用時(shí)殘留在注射器中的藥物間發(fā)生理化變化，進(jìn)而影響后配制藥物的質(zhì)量。同時(shí)，注射器在兩次配制之間的無污染保存也不容忽視。開始輸注前，還要檢查一次性輸液管的包裝是否完整，有破損的寧可廢棄。1.3注射藥物的質(zhì)量檢查一般來說，藥學(xué)部提供的藥品都是出廠時(shí)經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)合格的正規(guī)品。但是，藥品出廠后還

5、涉及到藥品的運(yùn)輸、貯存等問題（包括藥品從藥房到各臨床科室的運(yùn)輸和在各科的貯存），在運(yùn)輸和貯存過程中難免有碰撞情況發(fā)生，一旦包裝出現(xiàn)破損、裂紋，甚至是瓶蓋松動(dòng)情況，藥品的質(zhì)量問題就不再可靠。例如，富含糖份的大輸液，若包裝瓶在運(yùn)輸中出現(xiàn)細(xì)小的裂紋，甚至是瓶蓋松動(dòng)，就會(huì)快速滋生大量細(xì)菌。所以，護(hù)士在開始配制前一定要逐一檢查藥品的外觀性狀及包裝的完好性，特別是含糖、氨基酸、脂肪等高營養(yǎng)成份適合微生物生長(zhǎng)繁殖的藥品尤應(yīng)注意。一旦發(fā)現(xiàn)包裝有上述情況

6、或包裝瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)異常現(xiàn)象的，應(yīng)立即更換藥物，并把問題藥物封存，送藥學(xué)部做進(jìn)一步分析。1.4配制過程的無菌操作配制注射藥物的操作過程，各科已有標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，現(xiàn)僅就幾個(gè)容易忽視的問題強(qiáng)調(diào)一下。首先，個(gè)人衛(wèi)生是無菌操作技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵部分，長(zhǎng)袖子、珠寶首飾品及手表都是細(xì)菌污染的極好部位，必須盡量避開和取下，長(zhǎng)頭發(fā)也應(yīng)梳向后方。沖洗雙手時(shí)，雙手互相用力摩擦并保持足夠的時(shí)間是很重要的。雙手消毒后不可再觸摸任何已污染的物品（如抓癢、觸摸周圍物品的表面

7、或衣服等）。從小玻璃瓶中抽取藥物時(shí)，針頭應(yīng)該斜刺而入，而且不可用力過猛，以防止橡皮被挖心，橡皮微粒進(jìn)入藥液。打開一只安瓿時(shí)，應(yīng)在瓶頸周圍包一塊滅菌紗布或一只酒精藥簽，在最弱處折斷瓶頸，抽出溶液時(shí)注意有無玻璃碎屑。2注意藥物的配伍變化臨床上為了取得更佳的療效，彌補(bǔ)單味藥物的療效不足，常采用聯(lián)合輸液用藥的方式，但不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥往往會(huì)造成藥物間的不良反應(yīng)，使藥物降低或失去療效，毒副作用增2.5離子作用的影響β內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)構(gòu)上的—COOH

8、（羧基）在溶液中可解離釋放出質(zhì)子，在與叔胺類或三環(huán)類抗抑郁藥物（如氯丙嗪、氯丙咪嗪）配伍時(shí)，質(zhì)子供給后者結(jié)構(gòu)上的—N（CH3）2（二甲胺基）而成難溶性復(fù)合物，使藥物失效。其中以苯唑青霉素、氯唑青霉素（愛羅蘇）與氯丙嗪、氯丙咪嗪等配伍渾濁度最為嚴(yán)重。2.6鹽離子效應(yīng)的影響凡屬于膠體溶液型的注射劑，如兩性霉素、胰島素、血漿蛋白和右旋糖酐等注射劑，若與含有強(qiáng)電解質(zhì)的注射劑，如生理鹽水、氯化鉀、乳酸鈉和葡萄糖酸鈣等注射劑混合時(shí)，因鹽類的離子效應(yīng)

9、，中和了膠粒中的雙電層，使膠體凝聚而析出沉淀。2.7聚合作用的影響部分藥物的濃貯備液即使貯于冷暗處，也可能發(fā)生聚合反應(yīng)，產(chǎn)生大分子聚合物。如10%的氨芐青霉素溶液若放置期間pH值稍有下降，即可出現(xiàn)變色，溶液變粘稠，甚至產(chǎn)生沉淀而失效。有學(xué)者認(rèn)為青霉素的變態(tài)反應(yīng)與形成聚合物有關(guān)。2.8絡(luò)合作用的影響四環(huán)素類、β內(nèi)酰胺類抗生素抗生素能與多價(jià)金屬離子（Al3、Ca2、Mg2、Fe2等）絡(luò)合而失效，金屬螯合劑EDTA—Na2（乙二胺四乙酸二鈉）

10、作為一些注射液（如酚類、兒茶酚類及維生素C等）的掩蔽劑時(shí)，不應(yīng)與作為治療劑的多價(jià)金屬離子（如林格氏液、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或微量元素等）相配伍，否則可能發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)而使藥物沉淀失效。2.9復(fù)分解反應(yīng)的影響當(dāng)有些注射液混合后，可由于復(fù)分解反應(yīng)形成難溶于水的化合物析出沉淀。如青霉素注射液與普魯卡因注射液混合后，即生成難溶于水的青霉素普魯卡因鹽而析出沉淀。2.10注射劑內(nèi)附加劑間的反應(yīng)在注射劑的生產(chǎn)過程中，按照需要可能會(huì)加入適當(dāng)?shù)母郊觿?/p>

11、。藥物間附加劑的相互作用同樣會(huì)影響輸液質(zhì)量，這一點(diǎn)極具隱蔽性，配伍時(shí)必須考慮。如輔酶A中的輔形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽可發(fā)生相互作用，生成磷酸鈣沉淀。3注意藥物在輸液內(nèi)的混合順序有些藥物因混合順序不同，可發(fā)生理化性配伍禁忌，但若改變藥物加入輸液的順序則可避免。例，鹽酸四環(huán)素、VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml靜滴。先加VitC，再用該輸液將鹽酸四環(huán)素溶解稀釋后加入輸液則無渾濁，反之則會(huì)出現(xiàn)渾濁沉淀。4注意體內(nèi)藥物間的相互影

12、響相互間有影響的藥物在注射給藥時(shí)，即使是分開注射，也應(yīng)考慮藥物在體內(nèi)的相互影響。解決這一問題除了在選藥上著手外，比較可行的方法就是科學(xué)調(diào)整給藥時(shí)間。例如，聯(lián)合使用青霉素與慶大霉素抗感染治療時(shí)，因青霉素結(jié)構(gòu)中的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素失活，且青霉素的消除半衰期短，科學(xué)的給藥方法是先給予青霉素，數(shù)小時(shí)后再給予慶大霉素。5與中藥注射劑的配伍變化問題中藥注射劑，特別是復(fù)方制劑，由于成分復(fù)雜，往往會(huì)導(dǎo)致配伍變化，產(chǎn)生渾濁和沉淀。使用時(shí)，盡量單獨(dú)輸注

13、。例如，丹參或復(fù)方丹參注射液中丹參酮的酚羥基可與一些制劑（如細(xì)胞色素C）中的鐵離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成有色絡(luò)合物，產(chǎn)生渾濁沉淀?，F(xiàn)就臨床常用中藥制劑的配伍問題簡(jiǎn)述如下。5.1穿琥寧注射液加入5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、生理鹽水、乳酸林格液、復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液中24h內(nèi)，外觀、pH值無明顯變化，微粒符合規(guī)定，含量、紫外吸收光譜無變化。與慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星配伍產(chǎn)生沉淀，不宜配伍。與維