營養(yǎng)支持治療

1、營養(yǎng)支持治療,韶鋼醫(yī)院內(nèi)科,2024/3/27,2,第一節(jié) 營養(yǎng)支持治療的新進展,1968年先后由Dudrick.Randel等首創(chuàng)的PN及EN 至今已逾30年，當時他們所顯示的主要是其臨床應用的可喜效果，而關于機體在應激狀態(tài)下的各種代謝變化，了解的程度還比較膚淺。當時能用于臨床的PN及EN制劑也寥寥無幾。對PN 及EN 可能發(fā)生的并發(fā)癥的預防及治療也還缺乏足夠認識和有效的措施。數(shù)十年來，經(jīng)過深入細致的研究，在許多方面有了更深的認識（特

2、別是應激狀態(tài)下機體的代謝變化），制藥工業(yè)為營養(yǎng)治療又提供大量的制劑。輸注系統(tǒng)及監(jiān)測手段也有了更新的裝備，使臨床實施更方便、更安全。這些發(fā)展，為我們開展臨床營養(yǎng)支持創(chuàng)造了非常好的條件。,2024/3/27,3,一、創(chuàng)傷后的代謝變化,創(chuàng)傷后的一系列代謝變化已為人們所熟知。其中最受關注的是能耗增加、蛋白質(zhì)分解致負氮平衡及胰島素抵抗致高血糖等。最近的進一步認識有下列幾方面。,2024/3/27,4,1  能耗測定法,已發(fā)現(xiàn)延

3、用已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比實際值高10%?，F(xiàn)可用先進的代謝儀測得病人的實際REE。最近還發(fā)明了床旁的DEXA儀（雙能X線吸收儀），可具體測得機體之能量需要。實際上，簡便的按公斤體重的計算法也很實用，以25kcal/kg.d供給能量可滿足大多數(shù)病人的需要。,2024/3/27,5,2  適當減少供能的觀點,雖然創(chuàng)傷后需要更多的能量補充，但增加能源物質(zhì)的輸入必然帶來不同程度的副反應（如肝功

4、能受損、高血糖等）。在臨床上已經(jīng)有許多教訓。目前多數(shù)學者主張應減少外源性能量的提供，要充分利用機體自身的脂肪能源。只需在供給足夠氮量的情況下，加用適量的生長激素（GH），即可望使機體獲得較好的蛋白質(zhì)合成。,2024/3/27,6,3  注意營養(yǎng)物質(zhì)的全面補充,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，病人營養(yǎng)物質(zhì)的需要是全面的，營養(yǎng)支持是不應該忽視對維生素、微量元素及谷氨酰胺的補充。這些物質(zhì)在代謝過程中的作用是毋庸置疑的。流行病學調(diào)查提示，病人缺

5、乏這些營養(yǎng)物質(zhì)的現(xiàn)象非常普遍，但并不會有典型的臨床表現(xiàn)提示有缺乏癥的存在。因此最好的措施是主動的充分補充這些物質(zhì)，這樣做能使營養(yǎng)支持更為有效。例如維生素A、E、C及B族維生素，以及微量元素Se 、Zn等，在抗氧化、減少炎癥反應和合成代謝方面都有很重要的意義。,2024/3/27,7,二、營養(yǎng)制劑的發(fā)展,十余年來新開發(fā)的各種營養(yǎng)制劑很多，值得推薦的有下例幾種1  新型脂肪乳劑2  腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,

6、2024/3/27,8,1  新型脂肪乳劑,含中鏈甘油三酯（MCT）的脂肪乳劑已應用多年。目前認為MCT乳劑確實具有許多優(yōu)點（與LCT相比），例如代謝率快、不依賴肉毒堿(carnitine) 和不再脂化而沉積于器官組織內(nèi)等?，F(xiàn)在臨床應用的MCT乳劑是MCT與LCT（1：1比例）的物理混合型，已有結構型的脂肪乳劑(structuredMCT/LCT),其優(yōu)越性尚待臨床進一步驗證。LCT乳劑中富含亞油酸、亞麻酸等必需脂肪

7、酸，但不含ω3脂肪酸，即魚油中的EPA（二十碳五烯酸 ）及DHA（二十二碳六烯酸）等成分。已知EPA可作為內(nèi)源性受體拮抗劑以阻斷炎癥和免疫抑制的作用。DHA是細胞膜的主要脂質(zhì)成分之一，大腦皮層含豐富的DHA。,2024/3/27,9,,由此，已有由精制魚油制成的脂肪乳劑（Omegaven）。另外，由大豆油制成的LCT含多不飽和脂肪酸（PUFA）相當多（可達60%），后者有抑制免疫的作用，還使過氧化增加。為此，由橄欖油（olive oil

8、）與大豆油混合制成的脂肪乳劑（Clin Oleic）已問世，該產(chǎn)品的PUFA含量可降至20%。上述這些新制劑雖已有成品，但其的臨床效果如何，還需有更多的驗證資料。,2024/3/27,10,2  腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,用于EN的制劑除已知的幾種外，最近又有許多新的產(chǎn)品問世。例如含可溶性纖維的Nutren Fibre ；含精氨酸、核糖核酸及W3脂肪酸以增強免疫的Impact; 含50%脂肪、ω3脂肪酸、MCT及膳食纖維適用于癌

9、癥者的Supportan ；含 MCT、高蛋白、高能量適用于大手術、創(chuàng)傷者的Fresubin750MCT；以及適用于糖尿病者的Fresubin Diabetes等。豐富的EN產(chǎn)品必然使臨床醫(yī)生在應用時感到更為方便。,2024/3/27,11,三、谷氨酰胺的研究及其應用,谷氨酰胺(glutamine,Gln)在機體物質(zhì)代謝中的作用僅在近10余年才逐步被認識。實際上，Gln在體內(nèi)的含量十分豐富，占細胞內(nèi)游離氨基酸庫達50%之多。Gln參與了

10、體內(nèi)許多代謝過程，它是許多代謝率快的細胞的重要能源，其中包括小腸粘膜細胞、血細胞和胰腺腺泡細胞等。Gln還是抗氧化劑谷胱甘肽（GSH）的前體，也參與尿素生成過程。,2024/3/27,12,,鑒于Gln大這些特殊作用，現(xiàn)已把它視為是機體的必需氨基酸，而且進一步認為，Gln還具有重要的藥理作用。營養(yǎng)物質(zhì)中如果缺乏Gln，就可能出現(xiàn)小腸、胰腺的萎縮，產(chǎn)生脂肪肝。在骨骼肌中，Gln的濃度與骨骼肌蛋白合成有密切關系。動物實驗和臨床研究已證明，G

11、ln的補充可減輕體內(nèi)Gln的缺乏，可改善氮平衡。在手術、創(chuàng)傷或全身嚴重感染等情況下，血中及細胞內(nèi)的Gln濃度均迅速下降。此時體內(nèi)合成Gln的能力已不能滿足機體的需要。如果沒有外源性Gln補充，所致的代謝紊亂將會涉及許多方面.報道最多的是Gln用于短腸綜合征的失代償期。,2024/3/27,13,,短腸綜合征者有明顯的消化、吸收功能不良，病人因有頻繁腹瀉而甚少進食，由靜脈途徑供給機體以營養(yǎng)已成慣例。但當腸外營養(yǎng)液中不含有Gln現(xiàn)粘膜的萎

12、縮，腸屏障功能受損，以致細菌、毒素移位。研究發(fā)現(xiàn)，若能經(jīng)靜脈或口服Gln，這種情況就可避免。而且Gln能促進殘留小腸粘膜細胞增生，加快代償。美國哈佛大學醫(yī)學院Wilmore教授報道一組短腸綜合征300余例，應用Gln+生長激素+纖維素膳食26天，可使60%病人擺脫PN，30% 病人PN用量減少。認為Gln、生長激素及膳食纖維都有促進小腸代償?shù)淖饔谩?2024/3/27,14,,目前，國內(nèi)臨床應用Gln剛起步，還需積累經(jīng)驗，逐步明確其適應

13、征?，F(xiàn)有的產(chǎn)品為Glamin和Dipeptiven，都是Gln的二肽物質(zhì)，前者是在復方氨基酸液中加入適量的甘氨酰-谷氨酰胺（Gly- Gln），后者是單獨的丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）,可與平衡氨基酸液合用。,2024/3/27,15,四、生長因子的認識及其應用,各種生長因子在營養(yǎng)支持治療中的應用已日趨增多，如生長激素（growth hormone,GH）、胰島素樣生長因子-1 ( insulin-like growth fact

14、or-1, IGF-1)j及表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）等，其中以GH的研究最多。GH具有明顯的促合成作用，可使胰島素抵抗的程度減輕，增強機體對能量的利用能力，促進傷口愈合，改善中性白細胞、單核細胞功能，可降低血中TNF水平。在減少外源性能量攝入的情況下，GH可動員體內(nèi)脂肪分解，血中游離脂肪酸水平明顯升高，以滿足機體代謝之需要。,2024/3/27,16,,GH與Gln合用能使機體瘦組織群（le

15、an body mass，LBM）增加，可促使短腸綜合癥者加快代償，從而擺脫TPN或使其用量減少。在GH的臨床應用中，有一個非常敏感的問題。這就是GH是否能用于礙癥病人。研究已證實，GH可促使腫瘤組織細胞增殖，不利于原發(fā)病的控制。因此GH不適用于惡性腫瘤病人。至于在某些特殊情況，例如根治術后嚴重并發(fā)癥的治療，是否能短程應用GH，尚需作慎重的考慮。,2024/3/27,17,五、腸屏障功能,最近關于腸屏障功能的研究很多。一致認為，盡管TP

16、N能達到改善、維持病人營養(yǎng)狀態(tài)之目的，但其伴隨存在的腸屏障功能減退會帶來許多問題。長期TPN后腸道缺乏食物的刺激，常規(guī)TPN液中又不含腸道所必須的成分-谷氨酰胺，以致腸粘膜萎縮，腸屏障功能受損，最后導致腸內(nèi)細菌及內(nèi)毒素移位。為保護腸屏障功能，最佳方案就是將TPN改為EN支持。,2024/3/27,18,,食物的直接刺激可有效地預防腸粘膜萎縮。對于尚難實施EN者（如胃腸動力障礙、腹部炎癥及重癥胰腺炎等），則應在TPN液中補充Gln，后者具

17、有促進腸粘膜細胞增生、防止萎縮的作用。臨床醫(yī)生應該認識到，腸內(nèi)細菌移位所致的腸源性感染將使病情惡化，原來已很棘手的臨床問題變的更為復雜。為此，采取積極的預防措施非常必要。,2024/3/27,19,六、提倡腸內(nèi)營養(yǎng),如上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可以防止腸道粘膜萎縮，保護腸屏障功能。除此之外，EN還有其他許多優(yōu)點。其中最重要的是EN可攝入的營養(yǎng)物質(zhì)都是首先經(jīng)過門靜脈入肝，在肝內(nèi)或被解毒，或被合成。這是一個完全符合生理的過程。另一個優(yōu)點是EN

18、不會導致肝功能損害，而且攝食后抑制腸道產(chǎn)生炎性細胞因子，減輕創(chuàng)傷、應激后的全身炎性反應。,2024/3/27,20,,目前我國的臨床營養(yǎng)支持，EN遠遠少于PN，與國外截然不同。究其原因，首先是臨床醫(yī)師對EN替代PN的重要性缺乏足夠認識，其次是在制劑及輸入途徑等方面的條件還不如人意，例如合適的制劑未到位，必需的導管和輸注 缺乏等。,2024/3/27,21,要廣泛開展EN，需做到以下幾點,1  臨床醫(yī)師對EN的充分認識

19、。既包括認識其重要性，也包括掌握實施EN的各方面知識。與當時實施PN相比，關于EN的介紹實際上少得多，大多數(shù)醫(yī)師僅是一知半解，但卻自以為都已掌握。實施EN的方法往往不當，以致病人很容易會發(fā)生腹脹、腹瀉等反應。發(fā)生后又不知如何處理，就是一停了之。這是對EN缺乏認識的典型表現(xiàn)。應該認識到，引起腹瀉、腹脹的原因是多方面的，包括EN制劑的滲透壓、濃度、輸入速度以及溶液溫度等。只要仔細分析原因，及時調(diào)整，就可使癥狀減輕甚至消失。如果能認真的實施，

20、EN致腹脹、腹瀉的發(fā)生率可以降得非常低（有作者報道僅為2~3%），多數(shù)病人是能耐受的。,2024/3/27,22,,2  積極主動建立EN輸入途徑：EN輸入途徑的建立需持積極態(tài)度，因病人均不愿接受口服攝入的方式。通常的鼻-胃管途徑，往往又有胃 潴留、易致嘔吐及誤吸等缺點。經(jīng)內(nèi)鏡輔助放置鼻-十二指腸管是一種可取的方式，熟練者其放置成功率可達80~90%。若置入的是特制的雙腔管，一個腔可將EN液輸入十二指腸，另一個腔則可

21、作胃減壓，十分理想。此外，內(nèi)鏡輔助的胃造瘺（NCJ）的操作簡便、安全，熟練的話，整個置管過程僅需10分鐘。,2024/3/27,23,,但卻為術后EN創(chuàng)造了極好的條件。腹部大手術結束前，醫(yī)生們已很勞累，如果對放置空腸造瘺管的重要性缺乏認識，就會被忽略。這一點很有必要予以強調(diào)。,2024/3/27,24,,3  對EN制劑的品種及其特點要有充分了解，以便選擇合適產(chǎn)品，更有利于病人。關于手術早期EN的時間概念，不少學者主

22、張在術后6~12h開始。如果在術后24h以后開始EN，就不能稱為早期EN了。已知手術及麻醉對胃腸動力的影響主要是在胃及結腸，小腸的動力變化很小。因此早期空腸喂養(yǎng)是可行的。只有早期EN才具有減少腸道產(chǎn)生炎性細胞因子，減輕全身炎癥反應之作用。,2024/3/27,25,七、關于腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)（PN）的規(guī)范性實施已為人們所熟知，目前需強調(diào)的有下列幾方面。1  輸入途徑：除常用的周圍及中心靜脈途徑之外，為減少導管性敗血

23、癥的發(fā)生，可經(jīng)周圍靜脈（如貴要靜脈）置入中心靜脈導管（PICC）。2  PN致肝功能異常的原因：有多種因素：營養(yǎng)物質(zhì)缺乏（必需脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及肉毒堿等）；攝入過量（能量、葡萄糖、石膽酸、色氨酸、脂肪及植物固醇等）；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細菌、內(nèi)毒素移位。,2024/3/27,26,,3  推薦采用循環(huán)TPN法，即PN液持續(xù)滴注14~16h后停用8~10h，

24、可減少代謝性并發(fā)癥。4  減少PN的能量供給：PN供能一般不超過25kcal/kg.d熱量 : 氮量比值降至100kcal /kg。這樣也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。5  注意維生素、微量元素及Gln的補充。病人常缺乏維生素及微量元素，因無典型臨床表現(xiàn)而不易覺察。其缺乏必然會影響機體的代謝活動，因此必需主動給予補充。,2024/3/27,27,八、營養(yǎng)的分之生物學研究,該領域的研究范圍甚廣。從疾病角

25、度（外傷、移植、營養(yǎng)不良、腫瘤及兒童生長發(fā)育等），或從激素及其調(diào)節(jié)物角度（胰多肽、生長激素、內(nèi)毒素、谷氨酰胺、胰島素、一氧化氮合酶、谷胱甘肽及胰島素樣生長因子-1等），觀察線粒體復合物-1（C1）、炎性細胞因子（IL-6、IL-8）、T淋巴細胞凋亡、PMN及NK細胞活性、TNF-a及其受體等的變化。這些研究對闡明營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)支持的某些現(xiàn)象的理論基礎以及作用機理具有重要意義。尚有許多問題有待進一步研究。,2024/3/27,28,第二節(jié)

26、 營養(yǎng)支持治療中的監(jiān)測,一、  對支持治療效果的監(jiān)測二、 針對并發(fā)癥的監(jiān)測,2024/3/27,29,一、  對支持治療效果的監(jiān)測,1. 體重體重是評價營養(yǎng)狀態(tài)的一項重要指標，在TPN應用初期或小兒病人應每1—2日測量1次，對能下床活動的穩(wěn)定期病人，可每周測1—2次，對穩(wěn)定的臥床病人也應每周測1次體重。一般來說，在治療過程中，體重增加是營養(yǎng)狀況好轉的表現(xiàn)，但水鈉潴留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重增加，因

27、此，最好用理想體重百分率來表示。即：理想體重百分率＝實測體重/理想體重 x100％,2024/3/27,30,,2. 三頭肌皮膚折褶厚度用于判斷脂肪存儲量，建議每周測定1次。3. 上臂中點肌肉周徑主要是判斷骨骼肌量的變化，建議每周測定1次。4. 遲發(fā)型過敏皮膚試驗主要了解機體的免疫能力，蛋內(nèi)質(zhì)營養(yǎng)不良時，病人對本試驗的反應減弱或消失，隨著營養(yǎng)狀態(tài)的不斷改善，這些反應將再出現(xiàn)或更明顯。可每2周測定1次。在有條件的單位可測定血

28、清免疫球蛋白、補體C3、IL一2、IL—6等。,2024/3/27,31,,6. 尿3—甲基組氨酸測定尿中3—甲基組氨酸(3-MH)含量反映機體肌肉蛋白分解程度，也可作為評定營養(yǎng)狀態(tài)的一項參數(shù)，TPN應用過程中，必要時可動態(tài)觀察尿液中3-MH值的改變，在應激程度變化不大的情況下，如營養(yǎng)支持有效，其量應逐漸減少。,2024/3/27,32,,7. 肌酐／身高指數(shù)肌酐是肌酸在肌肉中代謝后的產(chǎn)物，其排泄量大致與瘦體組織成正比。收集24小時

29、尿液測出肌酐值，除以與身高相應的理想肌酐值，可求出肌酐／身高指數(shù)。大于90％為理想 營養(yǎng)狀態(tài)，可每2周測1次。,2024/3/27,33,,8. 氮平衡機體蛋白質(zhì)分解代謝的產(chǎn)物，最終以某—含氮物質(zhì)的形式排出體外、因此，排出的氮量可以反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解量。比較每日攝入的氮量與排出的氮量，就稱為氮平衡測定，是TPN期間判定營養(yǎng)支持效果與組織蛋白質(zhì)代謝狀況的一項重要指標。,2024/3/27,34,,氮平衡測定結果有三種可能： (1)攝入

30、與排出氮量基本相等，稱為總平衡，代表機體蛋白質(zhì)的分解代謝與合成代謝處于動態(tài)平衡之中； (2)排出氮少于攝入氮稱為正氮平衡，即攝入的蛋白質(zhì)除補償組織的消耗外，尚有一部分構成新的組織而被保留； (3)排出氮多于攝入氮，為負氮平衡，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解多于合成，應激、創(chuàng)傷或營養(yǎng)供給不足均可出現(xiàn)負氮平衡。,2024/3/27,35,,應用TPN時，氮平衡計算公式是：氮平衡(g/d) = 攝入氮量(g/d) - [尿中尿素氮(g/d)+3]應用

31、上述公式計算氮平衡為粗略的方法，適用臨床一般應用，如為研究的目的，則應對輸入的氨基酸、尿、糞與其│他丟失的含氮物質(zhì)如腸液，進行微量凱氏定氮法測定氮的攝入與排出量。,2024/3/27,36,,近年來，對氮平衡的測定又有些新的看法，Candio (1991)認為12小時尿尿素氮測定可代替24h尿氮測定，但必須做到： (1)在12：00—24：00收集尿液； (2)TPN要持續(xù)等能輸注； (3)絕對禁食。有人認為傳統(tǒng)的尿氮計算太粗糙，應該使

32、用測氮計或焦化學發(fā)光法(來測定全尿氮(TUN)，國外，已有此類機器供應，如Buchi—Brinkman Kjeldahl／Nitrogen Analyzer(Bri-nkman Instruments。 氮平衡應每日測算，并需測算一段時間如7天的累積氮衡量，還可按體重測算每公斤體重的氮平衡量。,2024/3/27,37,,9. 內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定 機體蛋白質(zhì)的代謝情況會通過血清有關蛋白質(zhì)的含量得到反映，尤其是半衰期短的蛋白質(zhì)，見表8—1。

33、,2024/3/27,38,表8-1 有關血清蛋白質(zhì)的半衰期及正常含量,蛋 白 質(zhì)  半 衰 期  正 常 含 量視黃醇結合蛋白  12小時  纖維連接蛋白  15-20小時  190-280mg/L前白蛋白（PA）  2天  280-350 mg/L纖維蛋白原（FB）&

34、#160; 2.5天  2.0-4.0g/L銅藍蛋白  4.5天  230-440 mg/Lα酸糖蛋白（Tf）  5天  550-1400 mg/Lα1抗胰蛋白酶蛋白（α1-AT）  4-7天  2.0-3.0g/L轉鐵蛋白（Tf）  8天  

35、;2.4-2.8 mg/L白蛋白（AL）  21天  35-50g/L這些蛋白質(zhì)中的一部分可每周監(jiān)測1次，以比較營養(yǎng)支持效果,2024/3/27,39,,10. 其他近年來，有作者發(fā)現(xiàn)體重、氮平衡、上臂皮膚折褶等指標不能確切地反映重癥應激病人的營養(yǎng)狀態(tài)，因此，提出通過影屏計(shadow shield counter)所測定的總體鉀，通過標記氙稀釋示蹤及體內(nèi)中子活性分析(in vivo n

36、eutron act-ivation analysis，IVNAA)等方法來測算機體總水份(TBW)、總蛋白(TBP)、總脂(TBF)，統(tǒng)稱為機體總成份(body composition) 測定。,2024/3/27,40,二、 針對并發(fā)癥的監(jiān)測,1. 體溫要注意TPN支持病人的體溫，以便及時了解感染并發(fā)癥。2. 24小時出入量了解體液的平衡情況，尤其是每日記錄尿量及胃腸液的丟失。3. 每日液體的輸入情況一般要求是每日液量在2

37、4小時內(nèi)均勻輸入，在用輸液泵控制時，比較容易做到，依靠重力點滴時，就要求相對均勻，短時間內(nèi)大量進入營養(yǎng)液會造成血液的高糖高滲狀態(tài)，參見“并發(fā)癥”章。,2024/3/27,41,,4. 微生物培養(yǎng)配制液體的空氣凈化臺及周圍空氣采樣作細菌、霉菌培養(yǎng)，要求每月1次。導管入口處皮膚創(chuàng)口的棉拭子細菌、霉菌培養(yǎng)，每周2次。當有發(fā)熱。懷疑與TPN有關時，應立即取營養(yǎng)瓶殘液、病人血液送細菌、霉菌培養(yǎng)，必要時作厭氧菌培養(yǎng)。5. 膽囊B超要求每周

38、1次，必要時每周2次。主要探測膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結合有關生化檢查評定肝膽系統(tǒng)損害及淤膽情況。,2024/3/27,42,,6. 血氣分析了解酸堿紊亂情況．一般情況下每周2次，有明顯異常時則應作嚴密監(jiān)測。7. 血液常規(guī)包括紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)加分類等，每周l一2次，以監(jiān)測有關并發(fā)癥，如血小板計數(shù)下降，除考慮其他因素外，尚需想到是否有必需脂肪酸或(和)銅的缺乏。有感染情況時，急查白細胞。8. 血糖、尿糖一

39、般情況下，血糖每周2—3次，尿糖每日2次，當病人處于不穩(wěn)定狀態(tài)或有應激等情況時，應增加血糖及尿糖的測定次數(shù)。,2024/3/27,43,,9. 血清滲克分子濃度正常值： (兒童)2.0—285mmol／L， (成人)285—295mmol／L。當懷疑有高滲情況時應作測定。在沒有測定儀器的單位，可按以下公式作出計算：血清滲克分子濃度(mmol／L)＝2(Na1+十K1+) + 血糖 + 血尿素氮,2024/3/27,44,,10. 血

40、清電解質(zhì)包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。通常情況下，每周測定2次，電解質(zhì)有明顯紊亂時，則應勤測，必要時每日2次。11. 血清微量元素及維生素不一定列為常規(guī)監(jiān)測，只是在懷疑有缺乏癥時作測定。 12. 肝功能測定包括總膽紅素、直接膽紅素、GPT、GOT、AKP、丫一 GT等項，要求每周l一2次。,2024/3/27,45,,13. 血脂測定主要包括總膽固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇等?？擅恐芑蛎?

41、周測1次。正常含量如下：總膽固醇 2.9-6.0mmol/L(110-230mg/dl)甘油三酯 0.22-1.2mmol/(20-110mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇0.78-2.2mmol／L(30-85mg／dl)低密度脂蛋白膽固醇1.56-5.72mmol／L(60—220mg／dl)在輸注脂肪乳劑的過程中，應監(jiān)測血脂廓清情況，亦即每日在脂肪乳劑輸完后6小時，采取血標本，觀察脂肪廓清的情況，以便觀察脂肪乳劑是否能被利用

42、。,2024/3/27,46,,14. 血清氨基酸分析可每周測定1次或不定期測定。15. 必需脂肪酸、血氨必要時作測定。16. 尿電解質(zhì)主要是24h尿鈉、尿鉀，每日測定1次。正常值：24小時尿鈉為130-261mmol／24h(3-6g／24h)，24小時尿鉀為5l-102mmol／24h(2-4g／24h)。,2024/3/27,47,第三節(jié) 全腸外營養(yǎng)支持,一、  常用腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)成分包括水、

43、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)及微量元素。,2024/3/27,48,（一）水,水是人體的重要組成成分，約占體重的60％，對維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常代謝起著極為重要作用。人體的各種酶促代謝活動都是在水溶液中進行的，機體內(nèi)缺水將導致生命活動障礙，因此水是生命之源。在正常情況下，成人每天需水約30ml／kg，兒童30-120ml／kg，嬰兒100-150ml／kg。成人每供給4.184KJ(1 kcal)能量需l ml水。因此，成

44、人每天大約需2500-3000ml水，但腎、肺、心功能失代償時不能耐受此液量。行全腸外營養(yǎng)輸液時，應根據(jù)病情，液體的丟失量，每天記錄出入水量，從而確定每天營養(yǎng)輸液的容量。在計算體液平衡時，還應考慮營養(yǎng)成分代謝所產(chǎn)生的水量，每代謝1克蛋白質(zhì)、糖類、脂肪，分別產(chǎn)生代謝水0.41、0.6、1.0ml。,2024/3/27,49,（二） 碳水化合物,碳水化合物即糖類，主要功能是通過有氧氧化和無氧酵解提供能量和生物合成所需的碳原子，每克代謝后可供

45、熱16.72KJ(4 kcal)。可作靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果搪)，雙糖類（麥芽糖、蔗糖)及醇類(山梨醇、木糖醇、乙醇)。其中臨床應用最為廣泛的葡萄糖制劑，其次為山梨醇制劑。,2024/3/27,50,,1．葡萄糖制劑：葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官和組織(大腦、紅 細胞)只能以其為能源物質(zhì)。由于來源方便、價廉、幾無配伍禁忌、輸入體內(nèi)后有明顯節(jié)氮效果，因此它一直是腸外營養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，在臨床上得到

46、最廣泛的應用。市售制劑的濃度有 5％、10％、25％、50％等，70％制劑專供腎衰病人應用。,2024/3/27,51,,濃度葡萄糖液的滲透壓高，應經(jīng)中心靜脈導管輸入，如經(jīng)周圍靜脈輸注，則應和其它制劑配制成全營養(yǎng)混合液，否則易致周圍靜脈血栓性靜脈炎。機體利用葡萄糖的能力有一定限度，一般為6mg／kg·min，最大利用率為750g／d，過量輸入后可引起高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。過多的糖還可在體內(nèi)轉化為脂肪沉積于器官組

47、織內(nèi)(如肝臟)，影響其功能。還可使二氧化碳產(chǎn)生過多，加重呼吸肌負荷，影響呼吸功能。因此普通成人葡萄糖供給量不宜超過300一400 g／d。,2024/3/27,52,,葡萄糖的代謝和充分利用必須依賴胰島素，在創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下機體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)為胰島分泌受抑，周圍組織對胰島素產(chǎn)生阻抗，兒茶酚胺、皮質(zhì)素、生長激素及胰高糖素分泌增加，使機體對輸入葡萄糖的耐受性和利用率下降，更容易發(fā)生糖代謝紊亂：大量輸注葡萄糖，特別

48、是輸高濃度葡萄糖液時需補充正規(guī)胰島素，一般用量可從每給8—10g糖加入lu胰島素開始，再根據(jù)監(jiān)測血糖、尿糖的結果作調(diào)整。為避免發(fā)生糖代謝紊亂，目前已不主張單以葡萄糖作能源，而是與脂肪乳劑合用，從而減少葡萄糖用量。,2024/3/27,53,,2．山梨醇制劑：為六碳糖，在體內(nèi)可轉化為果糖，能降低脂肪動員和生酮作用，因從尿中排泄過多，且從營養(yǎng)角度來看并無突出優(yōu)點，目前尚無單獨的制劑出售，多以5％濃度與氨基酸液配伍，制成穩(wěn)定的復方制劑。如5％

49、Nutrisol—S(日本，綠十字藥廣)、18氨基酸注射液—500(上海長征制藥廠)、17種復合結晶氨基酸注射液(北京費森尤斯醫(yī)藥公司)等。,2024/3/27,54,,3．木糖醇制劑：為五碳糖，其代謝不依賴胰島素。故當患者不能應用葡萄糖時可用之。但尿中排泄多，利用率較葡萄糖為低。由于可使血尿酸和膽紅素水平升高，有導致酸中毒及尿毒癥的可能。目前某些氨基酸制劑中含有5%的木糖醇，如ProteaminXT、Proteamin 12x(日本田

50、邊藥廠)和普安命(18—氨基酸)注射液(重慶西南制藥廠),2024/3/27,55,,4．麥芽糖制劑：麥芽糖由淀粉轉化而成，分解后可產(chǎn)生兩分子葡萄糖。與葡萄糖相比有如下優(yōu)點：1)等滲濃度為10% (滲透壓為278mOsm/L),相同體積供給的熱量為葡萄糖的兩倍，對血管壁損傷輕；2)對胰島素的依賴性小，對正常人和糖尿病患者的胰島素水平均無影響；3)可使血漿游離脂防酸濃度下降30%—40%，同時降低酮體，改善脂肪酸的代謝；4)無明顯副作用，

51、不影響肝、腎，對肝、腎功能不良者應用較葡萄糖有利。我國的麥芽糖制劑正在研究中，而國外已有產(chǎn)品上市。由于其有上述突出的優(yōu)點，因此有很大臨床應用及研究價值。,2024/3/27,56,,5.其他碳水化合物制劑：如果糖、乙醇等，長期輸注可抑制骨髓造血，并對肝和神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，因此未能成為重要的供能物質(zhì)而獲得廣泛臨床應用。,2024/3/27,57,(三)脂 肪 乳 劑,脂肪的一營養(yǎng)價值主要是供能、生物合成的碳原子及必需脂肪酸。由于脂肪不能直接

52、輸入靜脈，否則會發(fā)主脂肪栓塞，甚至導致死亡；因此，必須制成含細微顆粒的乳劑才能供靜脈用。1961年瑞典的Wretlind應用大豆油、磷脂、甘油等制成10%脂肪乳劑，臨床應用效果良好，為以后應用脂肪乳劑奠定了基礎。80年代后期，我國引進瑞典的先進技術及設備，成功制造了優(yōu)質(zhì)的脂肪乳劑，成為我國大部分地區(qū)臨床首選制劑。,2024/3/27,58,,1.脂 肪 乳 劑 的 組 成 部 分：脂 肪 乳 劑 種 類 較 多，但一般 均 由 植 物

53、油(大 豆 油、紅 花 油、芝 麻 油等)、乳化劑(大豆磷脂、卵黃磷脂等)、等滲劑(甘油、山梨醇、木糖醇等)及水經(jīng)高壓勻化器乳化而成，外觀呈均勻乳白色液體，具有相當穩(wěn)定的理化性質(zhì)，其中的脂肪微粒與天然乳糜相似。,2024/3/27,59,脂肪乳劑有下列作用和優(yōu)點,1)含熱量高。氧化1克脂肪供熱38KJ(9.1 Kcal)，因此可以較小量輸液提供較多的熱量，這對攝水量受限的腸外營養(yǎng)病人尤為適用；2)滲透效應小，能用較高濃度，經(jīng)外周靜脈輸

54、入時不刺激靜脈內(nèi)膜，不形成血栓性靜脈炎，也無高滲性并發(fā)癥；3)提供必需脂肪酸。在應激狀態(tài)下其體內(nèi)利用率增加，可維持體脂的恒定，防治單用糖類供能引起的必需脂肪酸缺乏癥。,2024/3/27,60,,4)靜脈輸入后不會從尿和糞中排出，能全部被機體利用。5)作為脂溶性維生素的載體，有利于脂溶性維生素的吸收。6)在創(chuàng)傷手術等應激狀況下，脂肪水解增加，在體內(nèi)的利用率提高。7)脂肪代謝后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白質(zhì)(0.9)．

55、由于產(chǎn)生的CO2較少，減輕了肺功能負荷。雖然脂肪乳劑對機體免疫功能和肺功能影響的說法不一，但多數(shù)學者提供的資料表明一般不會損害機體的免疫系統(tǒng)。由于它提供了合成前列腺素的前體，故對肺功能的改善有利。,2024/3/27,61,3，臨床常用制劑：,1)長鏈脂肪酸(LCTs)制劑：目前最常用的是我國華瑞制藥廠生產(chǎn)的英脫利匹特(in- tralipid)．有10%、20%、30％等幾種，卵黃磷脂與甘油三酯的比例(PL／TG)分別為O．12、0

56、．06、0.04。人體正常的乳糜微粒中PL／TG為0.03—0.08。因此要求脂肪乳劑中兩者的比值盡量接近于此；研究認為，過多的磷脂在體內(nèi)可以促進異常脂蛋白x(LPx)的形成，后者可以與甘油三酯競爭脂蛋白脂酶，從而減少脂肪在體內(nèi)的代謝，造成血脂升高。,2024/3/27,62,,此外過高的磷脂還能導致紅細胞膜的穩(wěn)定性下降，使?jié)B透脆性增加。20％和30％的制劑PL／TG接近于正常，因此是比較符合生理的脂肪乳劑。因此，在提供相同熱量時，用高

57、濃度的脂肪乳劑可使磷脂攝入量減少，避免高磷脂攝入后可能發(fā)生的體內(nèi)脂代謝異常。對入水量受限制者(如心、腎功能不佳及腦水腫病人等)，用高濃度脂肪乳劑更為合適。除Intralipid外LCTs制劑尚有Liposyn II、Intralipos、Lipovenos等。,2024/3/27,63,,2)中鏈脂肪酸（MCTs）制劑：研究表明中鏈脂肪酸可減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞阻抑和肝臟的脂肪浸潤，而且當其進入線粒體氧化時，不需肉毒堿的轉運，氧化迅速，很少在

58、脂肪組織中沉積。但單純MCTs制劑缺乏必需脂肪酸，長期使用可能產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性等副反應，對機體不利，因此現(xiàn)在使用的是等量長鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯的物理混合制劑。如德國生產(chǎn)的LiPofundin MCT／LCT，其MCTs:LCTs為1:1。,2024/3/27,64,,3)短鏈脂肪酸(SCFA):乙酸、丙酸和丁酸均為短鏈脂肪酸。近年來，許多研究表明，SCFA對結腸有明顯的營養(yǎng)作用，并對結腸的微循環(huán)有直接的影響。此外還發(fā)現(xiàn)，其對小腸粘

59、膜有保護作用，對防止腸道細菌易位有重要意義。但目前臨床上尚無SCFA脂肪乳劑，僅限于動物實驗和研究。,2024/3/27,65,,4)關于結構脂肪：所謂結構脂肪就是指用化學合成方法在同一個甘油分子的不同側鏈結合上不同的脂肪酸，可以是長鏈、中鏈組合，或長鏈、短鏈組合，由這種結構脂肪合成的乳劑稱為結構脂肪乳劑：目前正處于實驗研究階段，有關報道不多。有研究認為含有脂肪酸(由深海魚油提取)的結構脂肪乳劑可以預防血管硬比及血小板凝集。另有研究認為

60、含有丁酸和LCT 的結構脂肪乳劑對預防創(chuàng)傷后大鼠小腸和結腸萎縮的作用并不比其它脂肪乳劑優(yōu)越。但其營養(yǎng)作用到底如何尚待進一步觀察。,2024/3/27,66,,(四)復方氨基酸液在禁食時機體必須經(jīng)靜脈獲得蛋白質(zhì)合成的氮源，否則將出現(xiàn)低蛋白血癥、抵抗力下降、易于感染、傷口難以愈合等。但將白蛋白、血漿、全血作為氮源直接輸注不僅昂貴，而且需經(jīng)分解成氨基酸后才能被機體利用，由于在體內(nèi)的半衰期長，因此在體內(nèi)利用緩慢而不充分，并有可能引起一些傳染性

61、疾病和免疫抑制。只有復方氨基酸液才能提供生理性腸外營養(yǎng)氮源，是理想的氮源制劑。應當強調(diào)的是氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而非供給能量。,2024/3/27,67,,1．復方氨基酸的模式：1973年FAO／WHO建議采用近似于經(jīng)口服營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)——人乳雞蛋白作為配制輸液氨基酸的模式。此外尚有其它的模式、如血漿模式等。,2024/3/27,68,,2．氨基酸制劑的組成成分：8種必需氨基酸苯丙、色、賴、蛋

62、、蘇、頸、亮、異亮氨酸是氨基酸輸液的必然組成成分。半必需氨基酸(精氨酸、組氨酸)在人體內(nèi)的合成速率很低，因此輸液氨基酸中也十分需要。非必需氨基酸雖然能自身合成，或從必需氨基酸轉化而來，但實驗研究表明，單用必需氨基酸喂養(yǎng)動物，其生長速度沒有喂食酪蛋白者快。因此氨基酸輸液中還應含多種非必需氨基酸成分。此外某些制劑中還含有特殊的氨基酸成分，如谷氨酰胺肽，目前被認為是—種條件性必需氨基酸。,2024/3/27,69,3．常用氨基酸制劑,1)普通

63、營養(yǎng)型制劑：即以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑，應含有多種氨基酸成分，且相互比例應適當，又稱為平衡型氨基酸液。一般必需氨基酸和非必需氨基酸的比例(E／N)應為1：1—3。其中堿性氨基酸(賴、精、組)宜用醋酸鹽或磷酸鹽，鹽酸鹽輸入后易發(fā)生代謝性酸中毒。復方氨基酸中含氨量極微，輸注后不會產(chǎn)生高血氨癥。常用產(chǎn)品有7%凡命(Vamin)，11．4％和8．5％樂凡命(Novamin)，14氨基酸注射液一823，18氨基酸注射液一500及普安命等。,202

64、4/3/27,70,,不同品種氨基酸的濃度和合氮量均不同，臨床應用時應具體計算。凡命7％(Vamin7％)以全蛋為模式，每升含氮9．4g，經(jīng)廣泛臨床使用效果滿意、無毒、副作用。,2024/3/27,71,,兩種劑型的樂凡命是近年新推出的平衡型氨基酸制劑，與凡命相比有兩大持點，—是濃度高，含氮量高，如11．4％樂凡命含氮18g/L，因此對入水量受限而又對氮需求量大的患者應用比較有利；二是含有胱氨酸。它是合成谷胱甘肽的原料。,2024/3/

65、27,72,,有人曾對Gln作過系列研究，發(fā)現(xiàn)在嚴重的應激條件下、它可以促進正氮平衡，保持粘膜完整、防止細菌移位和腸道毒素入血。對危重病人、需長時間依靠腸外營養(yǎng)支持的病人，輸給含Gln的復方氨基酸液將可獲得比給—般平衡型氨基酸混合液更好的療效。并能防止長期腸外營養(yǎng)所致的肝脂肪浸潤。鑒于此，近年來將Gln作為條件性必需氨基酸來對待。這一概念目前已經(jīng)得到公認。,2024/3/27,73,,2)特殊治療型氨基酸制劑：某些氨基酸制劑對某些疾病或

66、病理生理狀態(tài)有特殊的治療作用，而臨床營養(yǎng)作用處于次要地位。常用制劑有如下幾種：肝病用氨基酸制劑腎病用氨基酸制劑嚴重創(chuàng)傷、感染等應激用的氨基酸制劑,2024/3/27,74,肝病用氨基酸制劑,嚴重功能不全病人普遍存在血漿氨基酸代謝紊亂，血漿中支鏈氨基酸(BCAA)含量普遍下降，芳香族氨基酸(AAA)及合硫氨基酸濃度明顯升高，重癥者AAA進入腦內(nèi)可形成假性神經(jīng)遞質(zhì)、干擾神經(jīng)細胞正常功能，成為肝性腦病的發(fā)病原因之一。用于肝病的氨基酸液含

67、BCAA的比例較高(36％)，而芳香組氨基酸和蛋氨酸的比例較低。常用產(chǎn)品為15氨基酸注射液一800，輸入的BCAA可與AAA競爭，使后者通過血腦屏障進入腦內(nèi)減少，從而減輕腦病。,2024/3/27,75,腎病用氨基酸制劑,用于腎功能衰竭的氨基酸液，多數(shù)學者主張僅含EAA和少數(shù)幾種NEAA，如常用的腎必安和腎靈(AminosterilKE Nephro)含8種EAA及組氨酸，其治療的機理是：①減少氮終末代謝產(chǎn)物的形成，使腎衰病人體內(nèi)儲留的

68、尿素氮被轉化為NEAA而再利用，既可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥；②改善病人的營養(yǎng)狀況；③糾正鈣和磷代謝紊亂。,2024/3/27,76,嚴重創(chuàng)傷、感染等應激用的氨基酸制劑,在嚴重創(chuàng)傷和感染等應激情況下，血漿和細胞內(nèi)的氨基酸譜和機體蛋白質(zhì)代謝發(fā)生嚴重紊亂，蛋白質(zhì)分解速率和合成速率都明顯加快，但分解速率大于合成速率，大量肌肉蛋白質(zhì)分解成氨基酸，用于合成急性時相蛋白，并作為糖異生的原料轉化為糖供機體利用。此時普通營養(yǎng)型氨基酸制劑的配方不

69、適合機體的需求，而需要提供多量的支鏈氨基酸(BCAA)，以補充外源性BCAA，有研究證明BCAA可作為能源，而且BCAA可減少肌肉蛋白質(zhì)的分解，促進肝臟的蛋白質(zhì)合成，有利于機體從創(chuàng)傷和感染中恢復過來。產(chǎn)品有氨復命15一HBC(天津氨基酸公司)，BCAA含量高達30％左右。此外有研究報道，根據(jù)應激時血漿氨基酸譜的變化，即使提供個體化氨基酸，獲得顯著的療效。,2024/3/27,77,（五)維生素,維生素在人體代謝和生理功能上占重要地位，三

70、大營養(yǎng)成份的正常代謝及某些生化、生理功能都需要各種維生素的參與。處于應激狀態(tài)的危重病人，對維生素的需要量可顯著增加。人體所需要的維生素有脂溶性和水溶性兩大類。用于腸外營養(yǎng)的維生素有13種，其制劑多為復方制劑，每支所含的各種維生素恰為成人每天的需要量，因此，使用十分方便。最常用的復方脂溶性維生素制劑維他利匹特(Vitalipid N)含維生素A、D、E和K；，水溶性維生素制劑水樂維他（Soluvit N)含維生素Bl、B2、B6、B12、